为进一步加强医疗保障基金监管，规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，促进医疗机构健康发展，切实维护广大人民群众切身利益，根据上级文件及会议精神，__县医疗保障局积极开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，现将相关开展情况总结如下：
一、工作落实情况
（一）成立行动小组，强化组织领导。为确保专项行动扎实开展，取得实效，县医保局成立了县医保局党组书记、局长于伟同志为组长，县医保局党组成员、副局长李艳、杨晓波为副组长，局机关各股室及二级机构负责人为成员的专项整治行动小组，统筹负责专项行动工作。
（二）制定工作方案，明确行动要求。根据上级相关文件精神，县医保局于20__年4月27日印发了《20__年__县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作实施方案》，细化了工作目标、工作重点、工作步骤、工作要求，明确了工作任务、完成时限、检查细则，确保行动开展有规范可循。
（三）开展打击欺诈骗保宣传月活动，营造行动氛围。一是县医保局召开全县医保系统打击欺诈骗保宣传月启动仪式，局机关各股室及二级机构、全县定点医药机构共200多人参会，县医保局党组书记、局长于伟强调了打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动的重大意义，对当前医保监管形式进行了分析，对打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动进行了安排部署。县医保局将把打击欺诈骗保专项治理作为首要整治任务，切实履行基金监管主体责任，从维护广大人民群众利益出发，对在打击欺诈骗保中发现的违规行为严格依法办事，按规定从严、从重、从速处理。二是要求全县所有定点医药机构开展打击欺诈骗保政策培训，认真学习《20__年__县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作实施方案》及《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》；三是加强打击欺诈骗保政策宣传，利用电视台、县医保局微信公众号、政府网站等新闻媒体进行政策宣传，通过进社区、乡村、政策展板、条幅、公布投诉举报电话等方式多渠道、多角度、全方位进行政策宣传，提高社会对医保基金监管参与度，提升行动效果；四是要求全县定点医药机构开展为期一个月的打击欺诈骗保宣传月活动，通过全县定点医药机构张挂条幅、张贴政策公示、发放宣传资料开展打击欺诈骗保宣传月活动，营造遵纪守法氛围。
（四）严格督导检查，严肃处理问题。一是要求医保经办机构、定点医疗机构和医共体牵头单位基金专用账户开展自查自纠和整改落实。自查单位要向县医保局书面报送自查自纠报告，列明查出的问题和整改落实情况，并将自查自纠的违规问题涉及的医保基金主动申请退回县财政局社会保障基金医保专户；二是县医保局对“两机构一账户”进行抽查，对抽查时发现自查自纠不到位、仍然存在违规违纪违法使用医保基金的行为，依规依法从严顶格处理，并公开曝光，涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。
二、打击欺诈骗保专项行动检查处理情况
截至目前，__县医保局20__年共查处87家协议医药机构，其中，定点医疗机构48家，定点药店39家，覆盖率达到100%，涉及违规医保资金14953583。72元，协议处理6390975。55元，合计追回金额21344559。27元。其中，通报批评43家，约谈6家，暂停5家定点医药机构，移交县卫健委3起，移交市场监督管理局1起，上报县纪委监委2起。行政处罚1人，涉及医保资金4113元，罚款8223元。
（一）自查自纠。20__打击欺诈骗保定点医疗机构自查自纠全县共有48家定点医疗机构上报自查自纠报告，共追回金额1659580。66元。
（二）对协议医药机构打击欺诈骗保专项整治。20__年打击欺诈骗保县医保局结合调研情况及日常监管经验，进一步改进监督方式。对实地检查分医院类型开展进驻式检查和常规检查，同时，定时开展数据分析，进行指标性扣款，年中开展半年度综合检查和专项病历评审，实现监督检查实时化、常态化、制度化。
（1）进驻式打击欺诈骗保检查。20__年共对四家医院进行进驻式检查，通过查看住院患者在院情况、查阅病历、核对费用清单、查看报补单等方式对四家医疗机构进行打击欺诈骗保检查。共追回金额947068。28元。
（2）日常性打击欺诈骗保检查。20__年共对全县定点医药机构开展2轮次不定时检查，共发现36家次定点医疗机构存在违规行为，共追回金额4284762。65元。
（3）病历评审专项检查。20__年1-3月份，县医保局发现全县定点医疗机构康复理疗病历存在较为混乱的现象，县城乡居民医保中心于4月份组织康复理疗领域专家对全县定点医疗机构康复科理疗病历进行了病历评审。共追回金额428520。28元。
（4）上半年度综合检查。县医保局于20__年7月3日下发了关于开展20__年上半年城乡居民医保基金专项检查的通知，并成立了专项检查工作领导小组和两个检查组。针对定点医药机构医保管理制度建设、欺诈骗保、日常管理、指标控制、整改落实等相关工作开展情况进行了综合检查。
（5）数据分析及指标性扣款。20__年1月，县医保局对全县定点医疗机构2023年第四季度医保监管数据进行结果运用。其中，扣款性指标包括选择性执行按病种付费、选择性执行同病同价、次均三费超5%三项指标，全县共追回金额10399241。31元。
（6）对2023年查处案件进行处理。20__年1月14日下发了2023年12月16日至2023年12月20日对__县中医院进驻式检查的处理文件。共追回金额2917120。56元。
20__年3月24日下发了2023年11月19日对__县龙王乡卫生院打击欺诈骗保检查的处理文件。共追回金额32872。25元。
20__年4月10日下发了县委第二巡察组对__县医保局开展巡察期间发现洪河桥镇和柴集镇卫生院存在违规挂床住院的处理文件。共追回金额568002元。
（7）日常审核性扣款。20__年__县城乡居民医保中心药审科日常审核追回基金：郜台乡卫生院17530。47元，安徽医科大学附属阜阳医院43152元，阜阳民生医院35520元，阜阳市妇女儿童医院11188。8元。累计追回金额107391。27。
（三）对参保居民打击欺诈骗保整治
20__年，发现1例参保患者借用就诊证套取医保基金现象。涉及医保资金4113元已追缴回基金专户，同时给予行政罚款8226元。
三、下一步工作计划
（一）加强政策法规宣传，提高医务人员认识。加强对《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》和《__县基本医疗保险定点医药机构服务协议》的宣传，要求各协议医疗机构定期组织医务人员学习医保相关法律法规和各种政策，充分认识到医保政策可持续发展的重要性，认真贯彻落实相关政策，引导全县定点医药机构规范诊疗行为，主动建立健全医药机构内部的医保基金监管制度。
（二）持续加大打击力度，深入推进专项行动。打击欺诈骗保是一项长期性的艰巨工作，县医保局将继续加大打击欺诈骗保力度。下一步将以《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》和《安徽省基本医疗保险药品目录》两个目录中的项目内涵为抓手，以大数据筛查为基础，采取实地抽查、现场走访等方式对次均费用高、住院人次多、诊疗行为乱的定点医药机构的诊疗价格和药品使用规范进行重点核查，持续规范医药机构的诊疗、用药和收费行为。
（三）严格跟踪整改落实，规范诊疗服务行为。县医保局将严格跟进整改督查，督促定点医药机构对专项行动中发现的问题认真梳理，仔细分析，举一反三，深入查找本单位在医保政策执行过程中存在的其它问题，认真研究拿出整改措施，提出切实可行的管理办法，将整改措施和管理办法落到实处，以避免和杜绝重复问题的发生。
（四）巩固专项行动成果，加强监督管理工作。县医保局将以本次专项行动为契机，不断完善监督管理制度，持续强化监督管理工作，严惩违规行为，坚决遏制医保领域违法违规现象普发多发势头，当好医保基金的“守门人”，护牢保障人民健康的“救命钱”，确保医保政策得到有效落实，医保基金安全平稳健康运行。
为贯彻落实市局《关于将“打击欺诈骗保、维护基金安全”宣传活动深化到“打击欺诈骗保专项治理行动”的通知》（__医保〔20__〕27号）的行动部署，持续巩固打击欺诈骗保的高压态势，努力构建一个“不敢骗、不能骗、不想骗”的监管新格局，我局自5月起在__区开展了打击欺诈骗保专项治理行动，现将主要行动总结如下：
一、领导高度重视
5月10日，为将“打击欺诈骗保、维护基金安全”宣传活动深化到“打击欺诈骗保专项治理行动”中，我局召开了会议，会上陈杏局长总结4月份“打击其诈骗保，维护基金安全”集中宣传咨询月经验及做法，要求全体干部研究完善医保基金监管措施，进一步完善医疗保障反欺诈体系，确保医保基金安全。
二、继续开展打击欺诈骗保宣传行动
持续在全区各级政府大院门口、各定点药店和人流密集的重要路口张挂宣传横幅，利用LED塔宣传漫画短片。
三、全力开展打击欺诈骗保专项治理行动
按照湛江市和我区专项治理行动方案的部署，我局先后巡查了乾塘镇、南调街道办、官渡镇等镇街医院和定点药房，建立了“区医保定点机构管理群”微信群，通过网络媒体，有效传达了国家、省有关“打击其诈骗保，维护基金安全”信息，并要求医保定点医疗机构和医药单位开展自纠自查，及时发现问题，及时纠正，规范自身经营行为。
宣传是手段，实效是检验。医保基金监管是一项长期艰巨的任务，我局将严格按《湛江市医疗保障局关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案》的要求，进一步完善医保基金监管措施，确保医保基金安全。
根据宣城市医疗保障局《关于印发宣城市开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动实施方案的通知》要求，我局精心组织，广泛发动，开展了形式多样的集中宣传月活动。现将相关工作开展情况总结如下：
一、丰富宣传形式，积极营造应知尽知氛围
（一）开展面对面宣传。一是通过会议宣传。4月3日召开权限打击欺诈骗保新闻发布会暨集中宣传月活动启动仪式，拉开集中宣传月活动序幕。4月24日召开打击欺诈骗保暨医保政策培训会，就打击欺诈骗保和基本医疗保险相关政策知识进行细致培训和解读。二是开展街头集中宣传。4月30日，在我县人流量较大的栖凤园广场开展打击欺诈骗保暨医保政策集中宣传活动。通过摆放宣传展板、发放宣传资料、现场咨询讲解等方式，向过往群众广泛宣传打击欺诈骗保和医疗保险相关政策知识，并邀请县人民医院医务人员现场为群众测量血压，开展健康咨询服务。三是综合利用大厅窗口服务、家庭医生履约服务、医疗机构诊疗活动、帮扶走访等多种形式，广泛开展政策宣传与工作交流，提升政策知晓度与满意度。
（二）利用新闻媒体宣传。强化与县融媒体中心的宣传合作，充分发挥县融媒体中心宣传主阵地优势，多篇信息报道被《新华丝路》、《安徽日报》、《安徽新闻联播》、《人民网》《宣城日报》、《中安在线》、《今日__》等主流媒体刊载。通过用数据说话，用图片展示，用事实证明，详细介绍医保扶贫工作取得的成效。
（三）督促定点医药机构自行宣传。各定点医药机构通过悬挂宣传横幅、播放宣传标语、张贴宣传海报、发放宣传资料、现场咨询讲解等方式向广大医护人员、就诊患者及家属宣传打击欺诈骗保及相关医保政策。
（四）编印多种政策宣传资料。结合打击欺诈骗保及日常医保政策宣传，编印打击欺诈骗保宣传单页、医保政策宣传折页、宣传手册、宣传海报、健康脱贫明白纸等多种宣传材料，并按照开展“六进”活动要求发放到机关、企业、课堂、社区、医院、药店等场所。
二、强化问题查处，不断加大打击欺诈骗保力度
（一）认真调查处理市局移交举报线索。20__年3月2日，我局收到市医保局投诉举报线索移交转办单（宣医保监移〔20__〕2号），“举报__县宣城和平医院通过减免个人费用、低门槛收治入院，诱导参保人员住院”。我局高度重视，立即成立专项工作组，并委托县医疗质量、费用控制评价中心，对投诉举报线索进行了调查核实。经查，宣城和平医院存在减免内部职工及亲属医疗费用、无指征入院、降低入院标准、超范围执业等问题。我局对该院违规费用总计扣罚款197802元，并对涉及的6名经治医生行医保医师扣分处理，并约谈医院主要负责人，限期整改。
（二）严肃处理县质控中心病历评审发现问题。2023年12月，我局联合县卫健委，组织县质控中心专家组对权限4家二级医疗机构2023年第三季度部分贫困人口病历及门诊处方进行了检查，对检查发现的不合理用药、不合理收费病历及不规范处方、不适宜处方等违规问题，累计扣罚款168985元，对涉及的2名经治医生行医保医师扣分处理。
（三）积极落实省市打击欺诈骗保专项治理行动。认真贯彻落实省市打击欺诈骗保专项治理工作动员部署会精神，召开专题会议进行传达部署。按照市局统一安排，着手开展医保基金专项治理自查自纠工作，要求各定点医疗机构、基本医保承办商保公司同步开展自查。坚持边查边改，立查立纠，巩固提升。
三、结合宣传活动，持续加强医保内涵建设
（一）完善内审制度。加强医保队伍建设，不断提升医保经办服务水平。要求医保经办人员严格执行《__县医保局医保基金管理制度》、《__县医保局内部管理制度》及上级医保内审相关规定，查找内审薄弱环节，及时补缺补差。
（二）健全智能监控建设。为有效提升医保监管效率，积极探索智能监控系统建设，充分利用信息化手段，加强医保监管。对权限医保定点零售药店逐个梳理，对智能监控安装存在问题，经多次提醒仍未接入后台指挥中心的，暂停医保结算直至运行正常。
（三）及时解决群众诉求。紧密结合医保形势任务和自身实际，坚持把解决群众诉求作为贴近社会的桥梁和联系群众的纽带，以饱满的热情和高度负责的精神切实解决人民群众关心的热点和难点问题。今年以来，共办理12345政府服务热线4件，政民互动2件，信访投诉1件，市局移交举报线索1件，办结率为100%。
（四）建立长效机制。将宣传工作纳入医保工作重要日程，明确主抓领导与具体责任人。持续巩固与县融媒体中心宣传成果，继续加大新闻媒体宣传力度。建立信息报送奖惩制度，并作为干部职工年度考核评先评优的重要依据。同时，健全完善黑名单、信息披露、监督举报等基金监管长效机制，持续出重拳、过硬招、打实仗，坚决维护好医保基金安全，积极营造全社会齐抓共管的良好氛围。
按照市医疗保障局《关于做好20__年医疗保障基金监管工作的通知》（__医保发〔20__〕27号）、《关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》（__医保发〔20__〕52号）及《关于进一步加强医保基金监管工作的通知》（__医保函〔20__〕74号）等文件要求，我局结合区情实际，精心组织、积极行动，认真开展了打击欺诈骗保及“四假”专项整治行动，现将活动开展情况汇报如下：
一、加强领导，制定方案
认真贯彻落实习近平总书记关于加强医保基金监管工作的重要指示批示精神，按照国、省、市局和区委区政府决策部署及工作要求，坚持把打击医保领域欺诈骗保作为重要政治任务和全局重点工作，持续深入开展打击欺诈骗保专项治理，制定下发《关于做好20__年医疗保障基金监管工作的通知》，安排全年检查任务，不断强化日常监管。同时联合公安__分局、区卫生健康委员会和区财政局下发《关于开展__区20__年打击欺诈骗保专项整治行动的通知》，成立专项整治工作专班，党组书记、局长李林军任组长，医保局副局长马静、公安分局党委委员刘智贤、卫生局副局长周晓荣、财政局副局长邹萍，医保经办中心副主任王永利任副组长，明确了专项治理重点、工作措施和时间节点，有序开展打击欺诈骗保工作。
二、围绕主题，加大宣传
4月份以来，我局紧紧围绕医疗保障基金监管法律法规与政策规定，不断深化医保宣传培训工作，强力推进“六进”活动，扎实办好医保政策宣传、“两病”办理、健康讲座“三件实事”。4月15日上午，在人民公园乐府广场举行了__区“宣传贯彻《条例》加强基金监管”集中宣传月暨“两病”办理进社区活动启动仪式，市医保局、区委、区人大、区政府、区政协、区卫健局、公安__分局、各镇街等相关单位和定点医药机构负责人共计400余人参加了启动仪式。随后以“六进”活动为载体（进社区、进农村、进学校、进机关、进企业、进医院），以办好“三件实事”（医保政策宣传、“两病”办理、健康讲座）为抓手，通过召开培训会、组织定点医药机构集中义诊宣传、摆放版面、发放资料、张贴海报、播放电子宣传标语和公益情景片、公布投诉电话等形式不加大宣传力度，努力形成人人关注医保，严厉打击欺诈骗保的高压态势。在宣传月活动期间，共开展各种宣传活动40余场次，悬挂横幅标语30余条，摆放宣传展版共计约200余次，举办知识讲座20场次，组织全区医保系统、定点医药单位1000余人参加医保知识答题活动，发放各类宣传资料13000余份，张贴宣传海报2200余张，循环播放打击欺诈骗保宣传片和《条例》宣传片约1000余场次，现场接待、服务群众约为5000余人，赢得了广大人民群众的好评。
三、加大力度，严格检查
为扎实开展打击欺诈骗保专项治理活动，我局坚持专项治理与日常监督相结合的原则，在广泛宣传培训的基础上，结合区情实际，对症施策，采取切实可行的措施全面深入开展监督检查。一是全面开展日常监督检查。从年初开始医保中心稽核监管人员按《关于做好20__年医疗保障基金监管工作的通知》的要求，按月逐步开始对药店、诊所、村卫生室等协议机构开展日常监督检查，重点检查是否存在刷医保卡销售医保范围外药品、是否存在收集他人医保卡或代人刷卡套现等违法违规现象。并认真做好监管记录，详细记录存在问题，对发现的违法违规问题及时进行处置。二是积极开展“回头望”清零行动。按照市局要求安排专人对2023年底前经飞行检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的历史问题组织开展基金监管存量问题“清零行动”。经过认真清查，我区2023年上级交办的5件专项案件，接到的5起投诉案件已全部按时限要求办理完结，无积压。对没有整改到位的，要采取切实措施督促其整改到位。三是分层次进行重点检查。今年以来我们结合医保基金年终考核，分层次开展对全区定点医院进行了全面监督检查。三月份与市局联合对7家二级以上医院进行检查，四月份组织局机关、经办中心相关人员兵分两路对22家一级医院从服务管理、基础管理、基金监管、信息管理等四个方面15项内容进行了现场清算考核检查，六月份积极配合审计部门开展基金审计，并对检查发现的问题及时予以处置。此次检查共检查药店125家，医院29家，约谈医药机构3家，解除医保协议1家，对超标准收费、违规收费、虚记费用的3家医院进行了处罚，扣款并追回医保基金11。73万元。四是组织打击欺诈骗保及“四假”专项检查。为了进一步加强医保基金管理，严厉打击欺诈骗保及“四假”等违法违规行为，我局集中一个月时间，分医院检查组和门诊药店检查组两大类，由局领导带队，医保专家、局机关、经办中心业务骨干共21人分成6个小组，对全区所医保定点医药机构进行专项检查。重点检查医院是否存在“假病人”、“假病情”、“假票据”、“假血透”及进销存不符、重复收费、虚记多记费用、串换项目收费、分解收费、挂床住院、套餐式检查及低标准住院等违法违规行为。检查药店、诊所药品、医疗器械的进销存台帐，刷卡登记情况等，是否存在空白处方笺、留存参保人证卡等违规行为，以及聚敛盗刷社保卡、串换药品耗材、为参保人员套取现金或购买营养品、保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品套取医保基金的行为。此次检查共检查医院30家，药店214家，村卫生室49家，诊所57家，对存在不合理用药、不合理治疗、不合理检查等违规问题的25家医院进行了处理，追回医保基金10657。64元，并处以违规费用2倍扣款21315。28元，追回并扣款合计31972。92元，同时约谈了医疗机构负责人，责令对检查发现问题积极进行整改，通过检查，不断完善医保服务市场秩序，规范医疗服务行为。五是充分利用大数据筛查进行重点项目检查。根据市医保经办中心《关于开展2023-2023年度违规线索核查工作的通知》要求，通过大数据筛查，对涉及的违规数据，组织业务骨干和稽核精英深入医疗机构，调取数据资料、核查病例、询问有关人员，核查违规数据，对经查实存在重复收费、不允许收费、超标准收费等违规问题的5家医疗机构进行了严肃处理，追回医保基金26783。35元，并处以违规费用2倍扣款53566。7元，追回并扣款合计80350。05元。
通过检查，进一步规范医保协议医药机构的服务行为、落实了医保管理各项制度，严厉打击了医保领域违法违规行为，加强了医保基金监督管理，持续保持打击欺诈骗保高压态势，有效推动建立医保基金监管长效机制。
为切实加强医疗保险基金监管，严厉打击基本医疗保障领域欺诈骗保行为，规范医院服务行为，确保医疗保险基金安全，根据__省医疗保障局《__省开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》（__医保函〔20__〕18号）和《关于印发〈__市开展打击欺诈骗保专项治理工作方案〉的通知》（永医保发〔20__〕3号）、《关于在全省范围内开展协议医疗机构和协议零售药店欺诈骗保行为自查自纠的通知》等文件精神，我局领导高度重视，严格按照文件要求在全县范围内开展了打击欺诈骗保专项治理工作以及医疗机构及零售药店自查自纠活动，现将我县打击欺诈骗保专项治理工作中期进展情况汇报总结如下：
我局制定了《__县开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》，成立了__县打击欺诈骗保专项治理工作领导小组，督促全县各协议医疗机构及零售药店进行自查自纠工作。强化医保政策宣传，以保障民生为主线，加快全民医保步伐。政策宣传是推动医保工作健康发展的龙头。今年以来，我局以贴近和服务于群众为着眼点，充分利用有利条件全方位、立体式的宣传城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险政策，全力推动医保事业健康发展。积极制定宣传方案，充分利用各类媒体和渠道，采取灵活多样的方式，广泛深入地宣传职工、城乡居民基本医疗保险有关政策，提高政策知晓率。今年上半年我局开展了“宣传医保政策共创健康生活”暨打击欺诈骗保大型宣传活动13次，发放宣传单5万余份、制定宣传标语30多条通过各大医院及协议药店LED屏循环播放、参与群众1万多人次。在宣传活动期间，多措并举，扎实推进，拓展宣传渠道，扩大宣传覆盖面。5月30日上午，由__县人民政府主办、__县医疗保障局、中国人寿保险股份有限公司__支公司承办，以“宣传医保政策共创健康生活”、“打击欺诈骗保维护基金安全”为主题的集中宣传活动在知青广场开展。当天共累计服务群众430余人，发放宣传资料1160余份。6月中下旬我局由分管监管工作的副局长带队，与人寿保险公司一起，在全县范围内开展了6次打击欺诈骗保大型公益宣传活动，要求医疗机构及零售药店的负责人参加。通过宣传，使得这些负责人认识到开展欺诈骗保行为自查自纠活动的重要性、紧迫性，放下了思想包袱，由消极对抗转变为积极主动地进行自查自纠。
我县协议医疗机构及零售药店自6月20日开始自查，对20__年7月1日以来医保病人，通过查看病历、费用清单、电话访问等方式进行了全面的、仔细的自查自纠，合计自查出违法违规违约1104人次，金额4。2万元。未发现其他违法违规行为。
20__年1-6月对医疗机构违规费用17。62万元进行拒付通过对全县17所定点医疗机构、37定点家药店进行监管巡查及医疗机构自查自纠，并罚款6。83万元，总计处罚费用24。45万元。
我局将继续督促各定点机构对照自身实际深入开展自查自纠“回头看”，规范协议管理，着力为参保人提供优质服务，同时医保局更时进一步加强监管工作，建章立制，巩固成果，避免反弹，将医保基金监管工作从阶段性逐步转变成制度化、规范化管理，不断健全监管机制，筑牢医保基金安全防线。
根据《__州市医疗保障局20__年开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》（__市医保字〔20__〕7号）、《__州市医疗保障系统20__年打击欺诈骗保专项治理“百日攻坚”行动方案》（__市医保字〔20__〕27号）精神，我县高度重视，以定点医疗机构、定点零售药店和参保人员为主要检查对象，紧紧围绕住院和门诊服务、药店购药服务等检查内容，认真开展打击欺诈骗保专项治理工作，确保医保基金安全、有效运行，现将我县20__年开展打欺诈骗保专项治理工作总结报告如下：
一、工作开展情况
（一）提高站位，加强组织领导。根据专项治理工作方案要求，我县成立了以县医保局主要领导为组长，分管领导为副组长，相关业务负责人为成员的打击欺诈骗保专项治理领导小组，并于20__年4月8日、10月18日分别印发了《__县医疗保障局20__年开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》、《__县医疗保障局20__年打击欺诈骗保专项治理“百日攻坚”行动方案》，明确了专项治理打击重点、工作安排和工作要求，在全县各医保定点医疗机构、定点零售药店持续开展打击欺诈骗保专项治理工作。
（二）广泛宣传，营造舆论氛围。根据国家、省、市关于开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动的有关要求，于4月4日在县城五福广场举行了__县“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月启动仪式。启动仪式上，通过电视宣传报道、制作宣传展板、悬挂宣传横幅、发放宣传资料、播放宣传动漫、设立举报电话、《__县智慧医保》公众号等方式广泛宣传。同时，根据县医保局安排布署，各定点医疗机构、定点零售药店组织相关医务人员、乡村医生、药店工作人员学习打击欺诈骗保相关文件、案件通报、宣传动漫，并在醒目位置摆放宣传展板、悬挂宣传横幅，在全县营造打击欺诈骗保的浓厚氛围，共同维护医保基金安全。
（三）多措并举，强化打击力度。根据有关工作要求，结合我县实际，重点围绕医疗机构虚构服务、定点药店串换项目、健康扶贫“四道医疗保障线”等方面进行稽核检查。一是县医保局成立了两个稽核小组，分片区到各定点医药机构，采取病历抽查、病房核查、核对账目、电话回访等多种稽核检查方式，多渠道、广覆盖地开展稽查工作。二是严格落实“一审三控七查”制度，通过日常稽核、待遇审核等措施，加大了对定点医疗机构、定点零售药店的稽核检查力度，对待遇稽核检查发现违规行为的定点机构下发了《整改通知书》并限期整改。20__年11月14日蓉江新区医保局交叉检查组、11月20日九江市医保局交叉检查组对我县部分定点医药机构进行了交叉检查，目前，已完成省市交叉检查组检查发现问题的整改。截止12月15日，已完成县域内833家定点医疗机构的检查，覆盖率达100%，查处违规定点医药机构60家，追回扣回违规资金93。84万元。
二、存在的问题
医疗稽核力量薄弱，监管难度不断加大。县医保局现有27名工作人员（包括经办机构人员），稽核人员仅有4人，承担全县833家定点医药机构的医药服务监管。在实施监管过程中，由于缺乏专业稽核人员，加上定点医药机构点多面广，监管手段相对滞后，实地调查取证较为困难，稽核成本和稽核难度不断增加，致使稽核力度和范围往往停留在以点带面，难以做到面面俱到。
三、下一步工作打算
（一）加强政策宣传。通过媒体、微信公众号等宣传渠道，强化正面宣传引导，以打击欺诈骗保典型案件为警为戒，积极营造全社会共同打击欺诈骗保行为、维护基金安全的舆论氛围。
（二）创新工作机制。强化内控制度建设，建立专项检查和日常检查相结合的长效机制，开展对稽核岗位人员的业务培训，不断提高稽核人员业务水平。创新监管手段，充分发挥智能监控系统作用，切实加强对定点医药机构的监管。
（三）加大处罚力度。与卫健、市管质监、公安等部门加强联合惩戒，对严重违规的，依法吊销执业资质和行医资格，对涉及触犯刑法的违法行为，及时移送公安机关，增加其违规成本，从源头避免医保基金的流失。
为贯彻落实市局《关于将“打击欺诈骗保、维护基金安全”宣传活动深化到“打击欺诈骗保专项治理行动”的通知》（__医保〔20__〕27号）的行动部署，持续巩固打击欺诈骗保的高压态势，努力构建一个“不敢骗、不能骗、不想骗”的监管新格局，我局自5月起在__区开展了打击欺诈骗保专项治理行动，现将主要行动总结如下：
一、领导高度重视
5月10日，为将“打击欺诈骗保、维护基金安全”宣传活动深化到“打击欺诈骗保专项治理行动”中，我局召开了会议，会上陈杏局长总结4月份“打击其诈骗保，维护基金安全”集中宣传咨询月经验及做法，要求全体干部研究完善医保基金监管措施，进一步完善医疗保障反欺诈体系，确保医保基金安全。
二、继续开展打击欺诈骗保宣传行动
持续在全区各级政府大院门口、各定点药店和人流密集的重要路口张挂宣传横幅，利用LED塔宣传漫画短片。
三、全力开展打击欺诈骗保专项治理行动
按照__市和我区专项治理行动方案的部署，我局先后巡查了乾塘镇、南调街道办、官渡镇等镇街医院和定点药房，建立了“区医保定点机构管理群”微信群，通过网络媒体，有效传达了国家、省有关“打击其诈骗保，维护基金安全”信息，并要求医保定点医疗机构和医药单位开展自纠自查，及时发现问题，及时纠正，规范自身经营行为。
宣传是手段，实效是检验。医保基金监管是一项长期艰巨的任务，我局将严格按《__市医疗保障局关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案》的要求，进一步完善医保基金监管措施，确保医保基金安全。
__省医疗保障局：
根据《省医疗保障局关于印发__省20__年打击欺诈骗保专项治理工作方案的通知》（黔医保发〔20__〕10号）安排，我局在全市范围内认真组织开展打击欺诈骗保专项治理工作，现将工作完成情况及下一步工作打算报告如下：
一、专项治理工作开展情况
（一）高度重视，精心组织
认真贯彻落实国家、省打击欺诈骗保工作部署，切实提高政治站位，强化组织领导，成立了局主要领导任组长的打击欺诈骗保专项工作领导小组，市局统筹安排，主要领导亲自抓，分管领导具体抓，同时压实各区（市、县）医保局工作责任，确保全市专项行动顺利开展。
专项行动开展以来，结合我市实际，我局分别制定了《__市开展打击欺诈骗取医疗保障基金“再行动”加快形成基本医疗保险基金监管长效机制工作方案》（筑医保发〔20__〕1号）、《__市20__年打击欺诈骗保专项治理工作方案》（筑医保发〔20__〕7号），对打击欺诈骗保专项行动的主题目的、组织机构、时间安排、内容要点、行动方式等作了具体安排，确保工作有抓手，任务有分工，及时召开工作调度会对开展打击欺诈骗保工作进行动员部署，狠抓落实。
（二）多措并举，扎实推进
一是加强舆论宣传引导。4月，牵头承办__省医疗保障局与__市政府联合举办的“打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动启动仪式。制定了《__市开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动实施方案的通知》（筑医保发〔20__〕5号），围绕宣传活动主题，突出宣传重点，有计划、有步骤地在全市开展了形式多样、内容丰富的“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动，积极营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。活动期间共发放宣传折页3万余份、张贴宣传海报2万余份，制作宣传横幅200余条，组织11起集中宣传活动，制作展板160余个，出动现场宣传人员400余人次，现场接受群众咨询达5万余人，组织警示教育3次，政策宣讲5次。丰富宣传载体，通过电视、报纸、电台、微信公众号等实时推送打击欺诈骗保相关新闻，在城市轨道交通、部分城市广场、楼宇、经办窗口、定点医药机构电子显示屏滚动播放打击欺诈骗保宣传片。
二是强化医保基金监管的主体责任。5月印发了《__市医疗保障局关于在全市定点医药机构开展打击欺诈骗保专项治理自查自纠工作的通知（筑医保发〔20__〕9号）。组织全市定点医药机构逐条对照打击欺诈骗保专项治理重点就2023以来医保基金使用情况开展全面自查，建立问题台账，明确整改时限，筑牢基金监管第一道防线。同时强化自查结果的运用，对自查主动报告问题的从宽处理，自查整改不到位的重点查处。期间，全市两定机构依据自查出的问题，申请退回基金40余万元。
三是严厉查处欺诈骗保行为。通过构建两定机构全面自查、经办机构日常检查全覆盖、行政部门按不低于10%比例抽查、飞行检查多层次的医保监管检查制度，持续保持医保基金监管高压态势。20__年1-8月，共检查定点医疗机构1475家，检查覆盖率达99%以上，处理医疗机构570家（其中暂停定点资格12家）；检查定点药店1735家，检查覆盖率100%，处理定点药店149家（其中暂停定点资格14家、取消定点资格5家），全市共追回医保资金930。95万元（其中基金本金374。07万元，违约处罚金556。87万元）。
四是强化联合执法，开展医保领域扫黑除恶斗争。针对群众反映的医疗保障领域扫黑除恶举报案件，与市卫生健康局组成联合调查组进驻医疗机构开展专项检查，查明事实，严肃处理相关违规行为。
五是广泛应用大数据智能监管方式，推进监管端口前移。积极运用大数据手段加强医保基金监管，目前已在全市医保智能监控系统升级设置了16个分析维度开展数据分析，1-8月，通过对定点医疗机构的医疗费用进行智能审核，共查找疑点数据32001条，审核疑点数据11855条，实现违规违约扣款197万余元，有效维护了医保基金安全。
（三）健全医保基金监管长效机制
一是完善举市区两级报投诉制度，落实奖励措施。5月5日-7日连续在市主流媒体发布《关于在全市开展打击欺诈骗保专项治理行动的公告》。公布了打击内容和医疗保障行政部门举报投诉电话，发挥社会监督的作用，共同维护医保基金安全。为鼓励社会各界举报欺诈骗取医保基金行为，8月2日向社会公布了《__市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（实行）》，明确了欺诈骗保行为范围及举报办法、具体标准及查办时限、申领审批流程及信息保密要求等有关内容，确保群众易理解、易操作、易兑现。
二是创新监管方式，提升监管能力。充分发挥第三方力量在医疗保障基金使用监管工作中的作用，在全省首建市本级统一调度的医保专家库，聘请医保、医务、药学、财务和物价等198名专家入库，有效缓解当前监管力量不足、专业知识欠缺的问题。制定了《__市医疗保障专家库使用管理规定（试行）》规范专家的使用管理，充分发挥专家作用。专家库建立以来，已依托专家对定点医疗机构开展12起随机抽查和2起合理性诊疗行为的技术评判。
三是规范执法检查行为，推动监管体系建设。健全行政执法监管体系，加大对执法人员教育培训力度，积极对接法制部门完成局机关和参公直属单位执法人员执法证件的申领换证工作。进一步健全监管工作体系，做好医疗保障基金监管事权职责划分，规范全市医疗保障行政执法和经办稽核行为，组织起草了《__市医疗保障行政处罚程序暂行规定》和《__市医疗保障经办机构稽核检查业务规范（试行）》，初步理顺行政监管与经办机构协议管理的关系，促进行政监管和经办管理相对独立又相互补充，形成合力。建立了欺诈骗保要情报告制度，明确了要情报告的内容、方式和时限，已向上级主管部门报送要情2起。
二、下一步工作打算
（一）推进打击欺诈骗保专项治理行动升级。
采取随机抽查、交叉检查、智能监控、第三方协查等方式，继续加大专项治理督查检查力度，严厉打击欺诈骗保行为，曝光一批性质恶劣、社会影响较大的典型案件，形成震慑。
二推进综合监管，促进部门联动
积极争取卫生健康、公安、市场监管等部门支持，筹划建立多部门参与的打击欺诈骗保联席会议制度，统筹推进医保基金监管的协调、指导和重大案件查处等工作。
（三）推进智能监控系统建设，健全基金安全防控机制
推进__市智慧医保监管平台建设，提升智能监控功能，丰富智能监控维度，推动基金监测预警和使用效益评价指标体系建设。
（四）推进监管方式创新和诚信体系建设工作
积极尝试引入信息技术机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，参与基金监管工作，充分发挥专业技术支持作用提高案件查办时效；积极构建基金监管信用评价指标体系，推动将欺诈骗保行为纳入我市信用管理体系，加大联合惩戒力度。
根据《__县关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金工作方案》的要求，为了持续巩固打击欺诈骗取医保基金的工作成果，进一步建立健全医保基金监管长效机制，确保医保基金在我县的运行，推动医保工作的持续开展，现将20__年打击欺诈骗取医保基金大检查工作总结如下：
一、高度重视，认真抓好方案的落实。
为了持续巩固打击欺诈骗取医保基金的工作在我县的开展，县医疗保障局高度重视，20__年初成立了以主要领导为班长、分管副职为副班长、相关工作人员为成员的工作专班，公布了电话和设立了举报箱，对打击欺诈骗取医保基金的行为开展工作。
二、抓好医保政策的宣传和打击欺诈骗保的政策宣传工作。
（一）、是明确每年必须对医保政策进行广泛宣传。主要做法是：
一方面是利用赶集天对医保政策进行宣传，特别是打击欺诈骗取医保基金的相关政策的宣传，发放制定的宣传折页让老百姓知晓医保报销的范围、程序以及那些属于欺诈骗取医保基金的现象，通过现场的宣传和互动交流，明白了医保政策的好处，并表示积极参加医保宣传，在周边村寨广泛宣传，缴纳医疗保险的确有好处，真正了解到医保基金确实是我们老百姓的救命钱。二方面是将打击欺诈骗保维护基金安全的内容用漫画的形式进行宣传，让全县的各定点医疗机构和药店张贴，并要求他们将宣传的标语悬挂在醒目的位置。在打击欺诈骗保维护基金安全的宣传册上明确哪些行为属于欺诈骗保行为：
1、涉及定点医疗机构及其他工伤人员的欺诈骗保行为
（1）、虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；
（2）、为参保人员提供虚假发票的；
（3）、将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；
（4）、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；
（5）、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
（6）、挂名住院的；
（7）、串换药品、秏材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；
（8）、定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
2、涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为
（1）、盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；
（2）、为参保人员串换药品、秏材、物品等骗取医疗保障基金支出的；
（3）、为非定点医疗机构提供刷卡记账服务的；
（4）、为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；
5、定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。
3、涉及参保人员的欺诈骗保行为
（1）、伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；
（2）、将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；
（3）、非法使用医疗保障身份凭证，套取药品秏材等，倒买倒卖非法牟利的；
（4）、涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。
4、涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为
（1）、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；
（2）、违反规定支付医疗保障费用的；
（3）、涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。
通过宣传，老百姓对欺诈骗保的知识有了进一步的认识，初步对欺诈骗取医保基金的行为有所防范。
三、工作开展情况
1、强化管理，开展典型案例和警示教育与协议签订工作。
针对卫生领域出现的腐败现象，我局高度重视，在20__年5月29日，召开了全县各定点医疗机构和定点药店、各镇（街道）人社中心负责人及医保局全体职工参加的医保工作会议。会上由县纪委通报卫生领域典型案例开展警示教育、对黔西南医保发（20__）3号文件关于印发《黔西南州20__年打击欺诈骗保专项治理工作工作方案》的通知进行了传达学习、相关的定点医院和药店进行了协议签定及承诺、县领导和局领导分别作了强调和要求，对打击欺诈骗保工作再安排和部署。
2、定期和不定期的检查相结合开展工作。
按照省、州和县的打击欺诈骗保专项治理工作方案的相关要求，结合我县的实际，对打击欺诈骗保工作相应的工作安排，制定了定期和不定期检查的要求。通过检查对发现的问题要求进行整改和落实，并再次进行检查，达到要求后才能进行报销。
3、部门联动，相互配合抓好检查工作。
县医疗保障局和县卫生健康局两个部门联合印发的《关于打击欺诈骗保大检查、村医履职尽责不到位大整治工作方案的通知》（县医保发〔20__〕10号）文件继续执行。按照文件要求，也同步开展打击欺诈骗取医疗保障金和村医履职尽责不到位大整治工作，进一步督促村医履职尽责，切实强化服务、保障民生。按照坚持统筹协调、坚持立足职责、坚持问题导向、坚持精准整治、坚持标本兼治的“五个原则”，对照聚焦扶贫领域腐败和作风问题、聚焦教育医疗、环境保护、食品药品安全等民生领域侵害群众利益问题、聚焦发生在群众身边的不正之风问题和“微腐败”问题、聚焦统计造假问题等“四个聚焦”，通过开展提醒镇（街道）卫生院负责人加强管理，工作专班实地走访排查检查等方式开展工作。
4、对照药品采购工作开展约谈
根据黔西南医保通（20__）49《关于推进第一、二批国家组织药品集中采购工作的通知》要求对9个镇街道卫生院负责人进行约谈，要求务必完成采购工作任务。
5、按照要求严格查处。
1是对（20__）30号《关于停止不具备相应资质医疗机构收取深部热疗诊疗费用的通知》要求，继续开展对我县6家医院存在收取深部热疗费用的违规资金3688115元进行追缴；
2是对__县医院违规收费问题进行处理。根据省审计组对我州医保基金的审计反馈问题中__县人民医院存在：通过超住院时长收费、超标准次数收费、多收取低值材料费等方式多收取诊疗项目费用282053。85元，套取医保基金258886。93元的问题进行按照相关规定即按照违规套取医保基金的2倍进行处理为517773。86元。
3是开展定期和不定期检查。对县内定点医疗机构和定点药店开展定期检查和不定期检查，存在的问题要求立即整改和落实。
四、存在的问题：
1、是打击欺诈骗保的宣传还不到位，一些镇（街道）存在不够及时的现象，宣传的形式还在表面；
2、宣传的内容还不多，只是发放医保政策、漫画和标语等；
五、下一步工作打算：
1、是将打击欺诈骗保工作早安排早部署，切实把欺诈骗保工作持续开展；
2、是广泛开展宣传活动，尽量编辑一些群众浅显易懂的宣传医保政策的漫画及喜闻乐见等折页；
3、利用各种会议和方式开展宣传。
为进一步巩固打击欺诈骗保成果、保持打击欺诈骗保的高压态势，按照国家、省、市医疗保障局统一部署，在全县范围内开展以自查自纠为重点的打击欺诈骗保专项治理（以下简称“专项治理”）。现就工作情况总结如下：
一、深入宣传，形成攻势
20__年4月正式启动了为期1个月的“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传活动。动员全县16个乡镇（场）医保所、29家定点医疗机构、47家定点药店和191家村卫生所，采取电子显示屏滚动播放或悬挂横幅标语、张贴宣传海报、发放宣传手册和公布举报电话等方式对打击欺诈骗保活动进行广泛宣传。目前为止，我局共发放9000册医保政策问答手册。250张宣传海报和1500张“你问我答”折页。
二、严肃认真，自查自纠
20__年5月至6月15日，各定点医疗机构以《__县定点医疗机构自查自纠问题指南》和《20__年专项治理自查自纠重点问题清单》为标准，对2023年1月1日至20__年5月31日期间的数据，结合本机构实际情况，逐一核查。参与自查自纠的有医保经办机构（18家）、定点零售药店（其中单体药店25家、连锁药店22家）、定点医疗机构191家。
1、医保经办机构，依据经办管理服务相关制度，重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构费用，以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。发现共性问题7条，追回医保基金1。21万元。
2、定点医疗机构，重点治理挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为，定点医疗机构追回医保基金15。67万元，
3、定点零售药店，重点治理串换项目、代刷医保卡、摆放日化品、信息系统不健全、进销存管理混乱及其他违法违规行为。追回医保基金1。35万元。
三、多措并举，处罚到位
此次自查自纠工作结束后到20__年10月底，县医疗保障局结合20__年专项治理工作经验，邀请人保健康等第三方机构，对各定点医药机构进行抽查，抽查比例不少于50%。凡自查认真、纠正及时的，仅对自查出的违规资金依法依规进行收缴，不做放大处理；对自查自纠马虎应付未发现、在抽查复查阶段被医保部门发现的问题，将按照相关规定进行顶格处理。通过抽查定点医药机构，对57家医药机构进行了处罚，追回医保基金126。94万元，行政处罚84。12万元，暂停医保服务协议1家，主动向社会曝光6家。
通过此次“打击欺诈骗保维护基金安全”专项行动，大大提升了社会各界对于打击欺诈骗保的关注度，我局将持之以恒、尽职尽责、勇于担当，畅通举报投诉渠道，巩固专项行动成果。继续强化医保政策基层宣传力度，在开展医保基金监管上强化与纪委、公安、卫健、市监等部门联动，持续开展打击欺诈骗保专项行动，对医疗领域违规行为实施联合监管、联合惩戒，强化推进整改，对检查发现的问题，建立整改台账，跟踪督办，净化医保基金使用环境，共同助推我县医疗保障工作上一个新台阶。
为加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实维护基金安全，根据市医疗保障局的统一部署，我局在成立之后立即在全县范围内开展打击欺诈骗保工作，现将工作开展情况汇报如下：
一、主要工作
（一）强化组织领导。为确保此项活动取得实效，我局制定并印发了《__县开展打击欺诈骗保集中宣传月活动实施方案》和《__县打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作实施方案》，成立领导小组，局长为组长，分管局长为副组长，各相关股室、中心负责人为成员。局办公室负责此次活动的牵头、组织和协调工作，并按照实施方案在全县范围内认真组织开展了宣传、稽核工作。
（二）营造浓厚氛围。4月17日上午，我局联合县民生办、县市场监管局、县卫生健康委、县公安局、县融媒体中心（广电台）以及定点医药机构代表，在县城祁馨广场开展打击欺诈骗保集中宣传活动。活动现场通过悬挂横幅，张贴宣传海报，发放宣传资料，设立咨询台，向群众介绍打击欺诈骗保相关政策，解答群众提出的问题，并公布打击欺诈骗保举报监督电话。接待咨询群众近500余人次，发放各种宣传单2000余份，取得良好效果。与此同时要求全县各定点医药机构采取多种形式开展宣传，据统计，在此次活动中共有电子显示屏20余家，悬挂横幅50余条，张贴海报200余幅，发放宣传折页及相关政策宣传材料2万余份，微信平台、网站刊登宣传信息10余条，县电视台播放专题活动介绍，滚动字幕宣传打击欺诈骗保。此外还通过义诊等形式开展打击欺诈骗保政策宣传，营造出全社会共同参与打击欺诈骗保的氛围。
（三）开展专项稽核。为使打击欺诈骗保工作全面开展，横到边纵到底，不留死角，我局多次组织人员对全县定点医药机构开展稽核工作。通过监控筛查、实地核查、病例抽审等多种形式深入到全县各定点医药机构，重点对诱导住院、虚假住院、违规收费、盗刷医保卡四种违规行为进行专项治理检查。全年对全县33家定点药店，120家定点医疗机构检查212家次，完成全覆盖。处理92家次，追回医保基金423。38万元，约谈13家次，暂停医保结算7家。按照有关法律法规及协议，对发现问题的定点医药机构进行处罚，绝不姑息。
（四）加大资金投入。为了全面开展好此次专项行动，我局向县政府申请专项经费，得到县政府领导大力支持，安排财政下拨专项资金5万元，此举有效保障了打击欺诈骗保宣传及稽核活动的顺利开展。
二、存在问题
（一）人员方面。我局行政机关及经办机构人员编制较少，而开展打击欺诈骗保需要大量人员长期奔赴各地工作，限制了稽核行动的全面开展。
（二）培训方面。医疗保障部门为新成立部门，从事相关工作的工作人员业务不够熟练，特别是基层医疗机构对收费项目、标准、限用药品使用等不清楚，容易出现违规操作。
（三）限用药品使用方面。因现阶段基层医疗机构在药品采购方面有诸多困难，目前的限用药品政策在部分情况下不利于基层医疗机构开展诊疗工作。
三、下一步工作打算
我局将按照国家、省、市医保局的工作部署，加强人员培训，持续高压开展打击欺诈骗保工作，定期组织开展“回头看”，并与公安、财政、卫健、市场监管等部门加强协作配合，形成工作合力，构建联合执法、联合惩戒的工作机制，把打击欺诈骗保行为常态化，决不让医疗保障基金成为不法分子觊觎的“唐僧肉”。持续开展形式多样的宣传活动，强化定点医药机构和参保人员法治意识，营造全社会关注，自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，坚决打好打击医疗欺诈骗保专项行动攻坚战，切实维护好医保基金安全。
一、定点医疗机构医保违法违规行为专项治理推进情况：
（一）切实提高站位。制定印发《20__年全区定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》成立__区定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作领导小组，明确工作目标、工作重点、实施步骤、工作要求，狠抓专项整治行动落实，全力保障基金安全。
（二）抓好《条例》集中宣传月。全面开展《条例》集中宣传月活动，举办全区《条例》学习培训、“两定管理办法”培训会，全方位、多层次贴近基层宣传《条例》，发放宣传材料11650份，营造出全社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围。
（三）强化稽核监管。按照20__年检查要求，召开两定机构现场检查部署会，制定检查计划、统一检查标准、强调检查纪律。统筹局机关及经办机构力量，抽调人员组成5个检查组，对定点医药机构开展现场检查，并将检查结果纳入年终考核。
截至目前，已完成141家定点医药机构现场检查全覆盖，暂停医保结算关系11家，追回、拒付、核减违规医保基金225。43万元。
二、专项检查工作开展情况
（一）“三假”欺诈骗保问题专项整治情况。要求全区家定点医疗机构是否存在“假病人、假病情、假票据”欺诈骗保行为对医保基金使用情况进行全面自查，对发现的问题立行立改。5月底前家定点医疗机构均开展了“假病人、假病情、假票据”自查自纠工作并上报了工作报告，自查均尚无“三假”欺诈骗保问题发生，结合现场检查未发现“三假”情况。
（二）将有医疗事故纠纷医疗费用纳入医保报销专题整治情况。按照要求，积极对接区司法局、卫健委、法院三个部门提供2023年2月医保局成立以来全区涉及医疗纠纷调解或医疗机构关于医疗纠纷损害责任纠纷人员的基本信息，经比对，__区无将有医疗事故纠纷医疗费用纳入医保报销情况。
（三）开展违规问题处理清零。摸排自查__区医保局自成立以来截止2023年12月31日查处的31件违规问题涉及金额252。98万元均已处理到位，实现违规问题处理见底清零。
（四）开展欺诈骗取城乡居民门诊统筹基金专项整治工作。依托市医保局提供门诊疑似数据，联合区卫生健康委、区市场监管局、市市场监管局黄山高新技术产业开发区分局，通过调阅诊疗记录、核对药品进销存、电话回访、走访参保群众、问询当事人等方式对筛查疑似数据开展现场核查。通过检查发现家定点医疗机构门诊结算时存在自立收费项目、药品实际库存与系统库存不一致等问题，下一步将责令限时整改，并跟踪问效。
三、建立健全医保基金监管长效机制
（一）建立联席会议制度。印发《__区人民政府办公室关于建立__区医疗保障联席会议制度的通知》，进一步加强全区医疗保险基金监管，强化部门协调配合，形成基金监管合力，保持打击欺诈骗保高压态势，有效防范和化解基金风险，维护参保人员合法权益。
（二）建立“医保专员”驻点巡查机制。联合区卫生健康委印发《关于建立“医保专员”驻点工作制度的通知》，将医保窗口前移，对口驻点提供医保政策讲解咨询、开展事中指导、医保基金使用监管，搜集定点医药机构的意见建议，开展“医保专员”驻点月巡查。
（三）完善医保社会监督机制。实施社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员，基层乡镇、村居社区等行业的代表共27人为区医疗保障基金社会监督员，发挥其广泛的群众代表性、扎实的专业功底，共同构建基金安全防线。
（四）推进医保“网格化”管理。印发《__区医疗保障网格化管理实施方案》，征集各镇街、村社区网格员名单，统一部署，组织网格负责人、网格管理员、网格员进行岗前培训，逐步建成纵向到底、横向到边、上下联动的医疗保障网格。
四、下一步工作打算
一是切实加强理论学习，提高业务能力。医保经办机构、两定医药机构要牢固树立维护基金安全主体意识，加强医保政策、规定的学习，提升业务能力，杜绝麻痹思想，切实维护基金安全。
二是加大宣传力度，营造良好氛围。持续加大对打击欺诈骗保专项治理工作的宣传力度，督促医务人员认真执行医保政策，引导公众正确认知，合理就医、购药，主动参与到基金监管工作中，发挥群众监督作用。
三是持续加强基金监管力度，确保基金运行安全。医保基金的安全稳定关系广大参保群众切身利益和社会和谐稳定，我局将持续加大监督检查力度，提升监管效能，确保全区医保基金平稳运行。
根据__市医疗保障局张医保字〔20__〕__号《关于印发开展打击欺诈骗保专项治理工作方案的通知》、__市医疗保障局及__市卫生健康委员会联合引发的张医保字〔20__〕30号《关于印发开展基层医疗机构服务行为专项督查工作的通知》，我__管理区人力资源和社会保障局医保科联合医院、卫计局等相关部门对__管理区医药机构进行专项行动检查；并由市医保局李文科长带领的第一督查组对我区医院进行检查。现将具体内容汇报总结如下：
一、药店：
我区共有六家定点药店，具体检查问题如下：
1、华佗药店：已落实一店一签协议情况，建立医保政策管理规章制度。药店的地址、名称、医保刷卡系统与编号一致，有变更的事项及时变更。在药店的明显位置悬挂《__省医保定点零售药店经营管理规范》，并履行协议。药店完整的保存医保机打结算票，药店的刷卡系统与医保系统对接，功能健全。药店有摆放电热宝等医保政策规定外的物品，进行促销经营等活动。没有违规使用社保卡等行为。在营业时间内药师不在岗，出售的处方药留有处方。对存在的问题已限期整改。
2、德仁堂药店：已落实一店一签协议情况，建立医保政策管理规章制度。药店的地址、名称、医保刷卡系统与编号一致，有变更的事项及时变更。在药店的明显位置悬挂《__省医保定点零售药店经营管理规范》，并履行协议。药店完整的保存医保机打结算票，药店的刷卡系统与医保系统对接，功能健全。药店有摆放化妆品等医保政策规定外的物品，进行促销经营等活动。没有违规使用社保卡等行为。在营业时间内药师不在岗，出售的处方药留有处方。对存在的问题已限期整改。
3、百康（海源店）：已落实一店一签协议情况，建立医保政策管理规章制度。药店的地址、名称、医保刷卡系统与编号一致，有变更的事项及时变更。在药店的明显位置悬挂《__省医保定点零售药店经营管理规范》，并履行协议。药店完整的保存医保机打结算票，药店的刷卡系统与医保系统对接，功能健全。药店有摆放化妆品、电饭锅等医保政策规定外的物品，进行促销经营等活动。没有违规使用社保卡等行为。在营业时间内药师不在岗，出售处方药时没有留处方。对存在的问题已限期整改。
4、察哈尔药店：已落实一店一签协议情况，建立医保政策管理规章制度。药店的地址、名称、医保刷卡系统与编号一致，有变更的事项及时变更。在药店的明显位置悬挂《__省医保定点零售药店经营管理规范》，并履行协议。药店完整的保存医保机打结算票，药店的刷卡系统与医保系统对接，功能健全。药店未摆放医保政策规定外的物品，未进行促销经营等活动。没有违规使用社保卡等行为。在营业时间内药师不在岗，出售的处方药留有处方。对存在的问题已限期整改。
5、润佳药店：已落实一店一签协议情况，建立医保政策管理规章制度。药店的地址、名称、医保刷卡系统与编号一致，有变更的事项及时变更。在药店的明显位置悬挂《__省医保定点零售药店经营管理规范》，并履行协议。药店完整的保存医保机打结算票，药店的刷卡系统与医保系统对接，功能健全。药店未摆放医保政策规定外的物品，未进行促销经营等活动。没有违规使用社保卡等行为。在营业时间内药师不在岗，出售的处方药留有处方。对存在的问题已限期整改。
6、百康（__店）：已落实一店一签协议情况，建立医保政策管理规章制度。药店的地址、名称、医保刷卡系统与编号一致，有变更的事项及时变更。在药店的明显位置悬挂《__省医保定点零售药店经营管理规范》，并履行协议。药店完整的保存医保机打结算票，药店的刷卡系统与医保系统对接，功能健全。药店未摆放医保政策规定外的物品，未进行促销经营等活动。没有违规使用社保卡等行为。在营业时间内药师不在岗，出售的处方药未留有处方。对存在的问题已限期整改。
二、医院：
1、执业许可证在有效期内，医护人员名单、医师执业证、护士执业证无问题，有变更的事项也及时变更，已建立医保规章制度，医保办有专职人员管理，医院的HIS系统与医保系统对接功能健全，协议情况已落实，医疗机构的审批、校验符合法律法规规定，医院具有卫生计生部门颁发的执业许可证和工商部门颁发的营业执照，具有大型医用设备配置许可证、大型医用设备应用许可证
2、大型设备上岗人员存在无技术合格证，超范围执业情况。
3、不存在故意放宽收住院标准，不存在冒名顶替、挂卡住院、分解住院、延长住院时间、无指征住院等违规行为
4、抽查20__年病历10份，未按时上交病例，同时病例中存在治疗未登记、无指征用药、未签署知情同意书，重复用药、检查报告单缺失等问题，已约谈相关医护人员，并限期整改
5、不存在超标准、超范围收费，不存在重复收费，无分解或私立项目收费，没有串换诊疗项目或药品等违规行为。
6、一日清单签字制度正在整改中，已限期整改。
7、门诊处方无问题。
8、因我区医院无外科执业医师，未开展外科及手术诊疗服务，故不存在高值耗材
9、随机抽查3种药品，进销存数目相符，随货通行，两票齐全。
医保基金是参保人的救命钱、保命钱，直接关系民生。我们应当始终保持”高标准、高站位，”以高度的责任感、使命感，把这项工作做深、做实、做细，强化监管，压实责任，净化环境，堵塞漏铜，切实把案件插板好，形成真色，营造”不敢骗、不想骗、偏可耻”的氛围，为医保基金安全做出应有贡献
医保基金是参保人的“救命钱”，不容欺诈行为。为进一步加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，维护基金安全。按照《__县医疗保障局关于开展打击欺诈骗保集中宣传月活动实施方案的通知》文件要求，20__年4月，__镇人民政府医保办结合自身实际，在本镇组织开展了“打击欺诈骗保，维护基金全”集中宣传月活动。
一、提高思想认识，加强工作领导
打击骗保是当前医疗保障部门的重要政治任务，有效地宣传发动是避免社会和公众对于欺诈骗保危害认识不足的重要举措，适宜的宣传能够最大限度争取社会共识，团结群众，形成打击骗保的高压态势。街道高度重视，加强领导，结合实际制定宣传方案，确保宣传形式易接受，宣传范围覆盖宽，宣传效果有声势。
二、丰富宣传方式，认真组织开展
活动月期间，我镇通过多种方式进行宣传。（1）以卫生院、各村卫生室医疗保障经办机构等主要场所建立宣传阵地，在定点医疗机构门诊大厅、住院窗口和医保经办窗口等人员密集场所醒目位置张贴宣传海报，宣传基本医疗保障基金监管相关法律法规及政策、欺诈骗取医疗保障基金行为举报投诉渠道及举报奖励办法、欺诈骗取医疗保障基金典型案例查处情况等内容；（2）在赶集天利用广播进行宣传、同时设置宣传点发放宣传单页，对群众进行政策讲解；（3）召开会议，对网格员、帮扶人、卫生员等人进行相关知识进行培训，进村入户时展开宣传。严厉打击欺诈骗保行为。（4）工作人员通过微信、QQ等多种渠道，加强信息公开，接受群众咨询，提高广大群众的知晓率和参与率；
三、建立长效机制，确保宣传效果
将充分结合医疗巡查工作，强化医保服务协议管理，完善医保信息监管，对于欺诈骗取医疗保障基金等违法违规行为发现一起，上报并查处一起，高悬监督执法利剑，打好欺诈骗保“歼灭战”同时，健全完善黑名单、信息披露、举报奖励等基金监管长效机制，持续出重拳、过硬招、打实仗，坚决维护好医保基金安全，积极营造全社会齐抓共管的良好氛围。