__小学：
我是______年______班________学生家长。本人对于教育部门关于课后服务的文件精神已熟知，对于课后服务的原则和方法、实施流程、服务内容和形式、收费标准已了解，自愿申请参加，为了确保活动效果和子女安全，本人承诺：
1、课后服务期间认真遵循学校作息时间安排，做到不进入校园影响服务活动的正常开展。
2、如子女因个人或家庭原因不能正常参加活动，应事前通过电话或当面向班主任老师请假，做到不私自缺席，不无故不参加正常课后服务活动。
3、教育子女严格执行学校各项规章制度，认真参加课后服务活动，确保学有所长、学有所获。
4、严格使用安全交通工具接送子女，子女在来去途中的一切安全责任全部由家长负责，老师和学校不承担任何责任，自愿与学校签订《课后服务协议》并严格履行所有条款。
特此申请！
申请人：________
班主任：________
__中心小学：
我是____年____班学生______的家长。
为了切实加强对子女的安全监督，减少监管的盲区，经慎重考虑自愿向贵校申请，让我的孩子参加在学校举办的课后服务活动，为了确保活动效果和子女安全，本人承诺：
1、教育子女严格按照作息时间到达指定的教室参加课后服务活动，不迟到，不早退。
2、如子女因个人或家庭原因不能参加的，事前应通过电话或当面向班主任（辅导老师）例行请假手续，做到不私自缺席或无故不参加正常课后服务活动。
3、教育子女严格执行学校各项规章制度和安全要求，严禁在教校园追逐、打闹、攀爬等；严禁携带危险物品（如易燃易爆物品、刀具）到校；严禁私自溜出教室（校园）。若未经辅导教师的许可私自溜出教室（校园）所引发的一切事情及所造成的一切后果，均由我自行承担，学校不负任何责任。
4、教育孩子认真参加课后服务活动，不影响他人学习、休息，不做违法违纪的事情。
5、加强对孩子进行交通安全、防溺水安全、用电用水等安全教育。
6、如我的孩子在课后服务期间违反学校的要求，学校可取消其参加课后服务的资格，对出现的任何后果，学校不予负责。
7、保持通讯畅通，便于及时沟通。
8、教育子女文明用餐，节约粮食，不挑食、不攀比，遵守公共秩序，健康饮食；学会自己的事情自己做，自觉动手整理餐具，保持用餐环境（教室）整洁卫生。
9、充分了解孩子的体质，定期给孩子做健康体检。孩子若有特殊体质应及时告知学校（班主任），若有隐瞒特殊体质而造成不良后果的，责任由我自行承担。
特此申请。望给予批准！
申请人（家长或监护人签字）：______
20__年__月__日
班主任意见：同意（____）不同意（____）（签名）：________
学校意见：同意（____）不同意（____）（盖章）________
尊敬的学校领导：
我是xx镇一完小年级班学生的家长，根据《xx镇一完小20xx年秋季学期关于开展“课后延时服务”工作致学生家长的一封信》内容，我已经知晓课后延时服务的意义及其相关内容。作为家长的我无法抽出时间对孩子进行有效监管，因此我向学校申请我的孩子自愿参加学校开展的课后延时服务活动。
本人和本人的孩子郑重承诺：已熟知学校发放的课后服务致家长一封信的详细内容，在参加课后服务活动期间，遵守学校的各项规章制度，自行负责学生课后服务放学路途安全工作，途中发生任何意外与学校无关。服从学校的一切安排，教育并督促孩子认真参加课后延时服务的各项目活动。
特此申请，望给予批准！
学生家长签名：______
学生签名：______
____年__月__日
根据上级有关文件精神，进一步提升教育的服务社会能力和学生的综合素质，我校按照__市教育局的部署开展课后服务工作。
课后服务是学校正常教育教学工作外的一个延伸，所以是否参加课后服务，由学生及家长自愿选择，具体收费标准待省、市、教育行政部门下发后参照执行。参加课后服务须提出书面申请，经班级审核认定后方可参加。
一、课后服务时间。
课后服务安排在校园内进行，并合理利用学校现有条件开展活动。我校课后服务时间定为两个时段：
中午时段：13：30——14：30
下午时段：16：30——17：30
二、课后服务纪律要求。
1、为了保证课后服务期间正常的教学秩序，学校将对参加课后服务的学生进行严格要求，要求同学们认真学习和活动，在课后服务期间严格遵守学校的各项规章制度和纪律要求。如在课后服务期间违反学校规定，将取消其参加课后服务的资格。
2、请家长掌握好学生的上放学时间，准时到校门口接送孩子。如不能按时接送的，做好孩子安全教育，在上放学路途中出现任何问题，学校概不予负责。
3、因学生或家长个人原因在课后服务期间离校的，自离校时起安全责任自负。
申请人（学生）：__________监护人：__________签字按手印）
______年级（______）班
联系电话：______________
__市__小学
20__年__月__日
平潭第二实验小学：
我是___年__班学生家长。本人对于教育部门关于课后服务的文件精神已熟知，对于课后服务的原则和方法、实施流程、服务内容和形式、收费标准已了解，自愿申请参加，为了确保活动效果和子女安全，本人承诺：
1、课后服务期间认真遵循学校作息时间安排，做到不进入校园影响服务活动的正常开展。
2、如子女因个人或家庭原因不能正常参加活动，应事前通过电话或当面向班主任老师请假，做到不私自缺席，不无故不参加正常课后服务活动。
3、教育子女严格执行学校各项规章制度，认真参加课后服务活动，确保学有所长、学有所获。
4、严格使用安全交通工具接送子女，子女在来去途中的一切安全责任全部由家长负责，老师和学校不承担任何责任，自愿与学校签订《课后服务协议》并严格履行所有条款。
特此申请！
申请人：__________
班主任：__________
__市__区__小学：
我是__市__区__小学的一位学生家长，通过对__市关于中小学生课后服务的具体实施办法进行详细了解，结合我的家庭和孩子的实际情况，我的孩子自愿参加学校的课后延时服务，特此提出申请。
班级：________学生姓名：________
家长签名：________联系电话：__________
__市__区__小学
20__年__月__日
__市__镇__小学：
我是______年级______班______学生的家长________，经了解，学校将实施学生课后免费托管服务，相关的政策文件及《学生托管协议书》经贵校释明后，作为学生家长，已明确清楚托管不是学校教学活动的延续。学生在课后参与托管的过程中，可以开展体育锻炼、完成家庭作业等；同时，还可以照顾到家长上下班的时间，让家长接送学生更加方便，使学生在上下学途中更加安全。对托管过程中学校、家长、托管人员和学生的权利义务及责任界定已经清楚并同意。因此，作为学生家长，现就__________（学生）课后免费托管服务一事向学校提出申请，望学校准许！
委托托管时段：中午（__________）下午（__________）
申请人：__________学生法定监护人：______________
20__年__月__日
______初中：
我是______年级______班学生________的家长________，本人对课后服务的精神已熟知，自愿申请让孩子参加课后服务。恳请学校老师从本学期开始，利用课后服务时间，对孩子进行辅导，提高学习成绩，促进孩子全面发展。在课后服务期间，我会教育孩子严格遵守学校的各项规章制度，认真参加课后服务活动，服从学校的安排，共同督促孩子认真学习，并自愿与学校签订《课后服务安全协议书》。
特此申请，望给予批准！
申请学生（签字）：________
申请家长（签字）：________联系电话：__________
20__年__月__日
_______年_______班学生_________自愿申请参加课后服务活动。
学生家长和学生共同承诺：遵守学校的校规校纪，自愿参加集中完成作业、学校特色综合实践活动。自行负责学生上、下学的安全。已参加与学生相关的人身保险。
特此申请，请予批准。
申请时间：20__年__月__日
申请学生家长：_________________
家长电话：_____________________
我是______年级______班______同学家长。
一、我________自愿或不愿为孩子申请加入东川区第二小学每周二、周三、周四下午的课后作业辅导服务。
二、我______自愿或不愿为孩子申请加入东川区第二小学________每周一、每周五下午的课后________填写具体的活动名称，特色活动种类和时间安排请参照背面安排表特色活动。
本人对于上级关于课后服务的文件精神已熟知，对于课后服务的原则和方法，实施流程、服务内容和形式、收费标准已了解，自愿申请参加，为了确保活动效果和子女安全，本人承诺：
1、课后服务期间认真遵循学校作息时间安排。不愿意参加课后服务的同学，每天下午4点10分以前离校，由家长进行接送。
2、如子女因个人不能正常参加课后服务活动，需向辅导老师履行请假手续，做到不私自缺席或无故不参加正常课后服务活动。
3、教育子女严格执行学校各项规章制度，认真参加课后服务活动，确保学有所长、学有所得。
4、学生参加课后服务结束后，必须由家长进行接送，确保安全。
特此申请，望给予批准
申请学生签字：______申请家长签字：______
20__年__月__日
为积极回应广大家长关切，提升学校教育服务水平，努力办好人民群众满意教育，根据上级部门有关文件精神，结合学校实际，我校将开展学生课后延时服务工作。
课后服务是学校正常教育教学工作外的一个延伸，所以是否参加课后服务，由学生及家长自愿选择，具体收费标准待教育行政部门下发后参照执行。参加课后服务须由家长提出书面申请，经班级审核认定后方可参加。
课后服务时间。
周一至周五下午16：05——18：05
二、课后服务纪律要求。
1、为了保证课后服务期间正常的教学秩序，学校将对参加课后服务的学生进行严格要求，要求同学们认真学习和活动，在课后服务期间严格遵守学校的各项规章制度和纪律要求。如在课后服务期间违反学校规定，将取消其参加课后服务的资格。
2、请家长掌握好学生的上放学时间，准时到校门口接送孩子。在上放学路途中出现任何问题，学校概不予负责。
3、因学生或家长个人原因在课后服务期间离校的，自离校时起安全责任自负。
申请人（学生）：________监护人：________签字）
______年级（______）班联系电话：______________
____县____小学
20___年___月___日
__市__区__中心小学：
我是贵校____年级______班学生的家长。我们已知悉学校关于课后服务的相关要求，自愿参加贵校开展的校内课后服务并承诺：
1、按照学校的作息时间和课程设置做好配合工作；
2、在校内课后服务期间，遵守学校的各项规章制度，服从学校的各项安排，按正常行课日每天支付8。00元课后延时服务费。
3、自行负责学生上、下学安全工作，并督促学生认真学习，争取不断地进步。
特此申请。请批准！
申请学生签字：__________
申请家长签字：____________
申请日期：20__年__月__日