为了切实做好学生的安全工作，确保学生的人身安全，根据中央和省、市、县有关安全工作的要求，依据教育部《学生伤害事故处理办法》，按照分级负责的原则，经班主任、家长和学生商议签订本责任书。
一、班主任要采取各种形式(主题班队会、知识竞赛、征文等)对学生广泛开展安全知识宣传教育，增强学生的安全意识，提高自身保护能力。
二、班主任要积极配合学校做好学生和管理监督与安全教育工作。
三、班主任在平时要加强教室、学生活动场所等地方的安全检查，随时向学校报告，及时排除安全隐患。
四、班主任要指导学生建立安全公约，制定班级安全制度。
五、家长是学生的第一监护人，对学生的安全负有管理、监督和教育责任，要认真学习安全知识和安全法规，切实尽到相关职责。
六、家长要经常教育，提醒学生注意安全，教育子女遵规守法，不到不安全的地方玩耍，注意预防交通事故、防中毒、防火、防电、防溺水等。
七、学生在校外的安全由家长全面负责，同时要配合学校做好校内的安全工作。
八、学生要听从老师、家长关于安全教诲，不做不安全的事。
九、学生应严格遵守学校和班级的安全制度，遵守校纪、校规、遵守法律、法规。
十、当安全事故发生后，班主任和家长要积极配合学校，及时采取措施救助受伤害的学生。
十一、学生出了安全事故，按《学生伤害事故处理办法》处理。
十二、本责任书每学年签订一次，班主任、学生、家长，都要签名(盖章)，责任以签订之日起生效。
学校(签章)：
校长(签章)：
班主任(签章)：
二0 年 月 日
年级 班
学生(签章)：
监护人(签章)：
二0 年 月 日
本人因__________自联实习 ，申请离校到_____实习，离校时间为20xx年2月至20xx年4月，并承诺如下：
1、本人将严格履行学院离校审批程序，经学院相关部门审核比准后才离校;
2、按规定时间到实习单位实习，如需调换实习单位，需及时通知本人辅导员;
3、到岗两天内报告本人辅导员，并留下本人可即联系的通讯方式，保证每周至少一次通过电话、QQ、短信等方式与辅导员保持联系;
4、自觉遵守国家法律法规，遵守实习单位和学校的，不做有损实习单位形象和学校声誉的事情，不参与一切违法犯罪活动;
5、提高安全防范意识，因违章操作造成的本人及单位人员发生人身事故或给用人单位造成的财产损失，由学生本人和单位协商解决;
6、校外实习或途中，要特别注意人身安全，若出现交通安全等意外事故，本人全部责任;
7、学生实习结束，应按规定时间返校。如有其他原因不能返校的，需及时通知辅导员说明情况，在征得同意的情况下才能延期返校，并办理相关手续。如学生本人擅自延期返校，期间发生的安全事故或人生伤害、财产损失事故，学校不承担任何责任;
8、学生实习期间，在校外发生违法犯罪、扰乱社会治安行为的事件，本人承担全部责任;
9、学生实习期间，在学校管理职责范围外，因学生本人或他人行为造成的安全事故或人身伤害、财产损失事故的，学校不承担任何责任。
本人将严格履行上述承诺，如有违反，愿承担相应的责任，并按学校相关规定接受处理。
学号： 班级：
学生签字： 联系电话：
家长签字： 联系电话：
辅导员签字： 系签字(盖章)：
年 月 日
为了确保学生上学期间的人身安全，明确责任界限，健全学校教育、家庭教育、社会教育一体化网络，根据上级文件精神，结合学校实际，特签订本安全责任书：
1.学校、班级、教师要牢固树立“安全第一”的思想，把此项工作列入重要议事日程，实行安全责任制;校长对全校安全负总责，学校教师应教育学生遵守学校各项制度，学生家长是学生第一责任人。
2.学校经常进行安全法纪教育，检查安全工作。家庭教育是学校教育的重要组成部分，作为学生法定第一监护人的家长有责任教育子女遵纪守法，用《小学生日常行为规范》和《小学生守则》来规范子女言行，做到家、校教育合一。
3.严禁在校内追逐打闹，不做危险性游戏，不跨越栏杆，不爬围墙，上下楼梯不拥挤，集体活动时一切行动听指挥。如有违反，造成伤害的由学生自己负责。
4.学生之间违纪造成伤害的由肇事方负责，并承担一切费用。
5.严禁教师体罚学生和变相体罚学生，如因此造成后果的由教师本人负责;但属履行职责，进行正常批评教育，出现意外后果的，由学生方负责。
6.学生不准驾驶自行车上学，否则，如发生意外事故，一切责任由学生家长自负。
7.学生在上学或放学途中，家长应督促他们准时到校或回家，不准在途中玩耍。否则，如发生意外，责任在学生方。
8.学生不准乱吃零食，如因乱吃乱喝造成意外后果的，由学生自己负责。
9.严禁学生擅自到水沟、河里游泳洗澡，否则造成意外事故一切由学生方负责。
10.学校开展校内外集体活动，因违法和工作失误，造成意外伤害的，学校应承担相应的责任，因学生不听指挥，违背有关规定，造成意外伤害的，学生应承担责任。
11.学生在校外造成社会危害，由学生方负责经济赔偿，触犯法律的由公安部门依法处理。
12. 学生要严格遵守交通规则，只准乘坐有证件的客运车辆等，否则发生事故的，由学生自己负责。
13.严禁学生玩火、玩电、玩鞭炮、玩锐刃钝器物等，一旦出现后果，由学生自己负责。
14. 学生在校内外，因不可抗拒力或意外遭受侵害，学校不负责任。学生在校内外遭受到不法侵害，由司法部门追究加害人责任。
15. 学生应严格遵守《小学生守则》《小学生日常行为规范》和学校安全制度。因违反上述规定或有关规定造成的后果，由学生自己负责。
16. 学生在校园活动中发生安全事故或受到意外伤害，学校有责任配合家长向保险公司申请索赔。(指已参保学生)
17. 凡学生在校外发生的一切事故，责任概由学生家长负责。
家长签字：
安全是学生家庭幸福、快乐学习、健康成长的重要保证，更是一种珍爱生命的积极人生态度。为了强化学生的安全意识，杜绝意外事故发生，做到防患于未然，根据有关法律规定，结合我校实际，特与同学签定如下安全，内容如下：
本人郑重承诺，在校期间严格遵守学校下列安全要求：
一、提高自我防范、保护能力，增强防火、防盗、防骗、防毒、防意外伤害意识。
二、不参与赌博、酗酒、打架斗殴、聚众起哄等干扰他人正常生活的违法违纪行为。
三、严格遵循学校、实验、劳动、体育等实践教学课程操作规程，外出实习、见习期间严格遵守安全制度和条例。
四、在公寓内不吸烟、酗酒、点蜡烛、放鞭炮、使用明火;不乱接电源线、网线和使用违规用电器，使用电器时，本人必须在场，做到“人走电关”;不使用酒精炉、煤气炉;不在宿舍经商，拒绝推销人员进出宿舍;休息或离开宿舍时随手关门;未经学校批准，不在校外租房居住，不迟归，不夜不归宿，不在宿舍留宿异性和外来人员;不豢养宠物。
五、自觉遵守交通法规，不在马路打闹嬉戏，过马路走天桥或斑马线;不乘坐“三无”车辆。
六、自觉遵守国家计算机网络管理法律法规，不利用网络从事危害国家安全，损害他人声誉的活动;不通宵上网;不浏览非法网页;不沉湎网络游戏。
七、热爱生活，珍爱生命，正确面对困难与挫折，理智处理情感问题和矛盾纠纷，保持身心健康。
八、不随意将自己的信息告诉陌生人，不轻信网络朋友，不贪图意外之财，不参与传销组织。外出求职应聘、勤工助学时，增强自我保护意识，谨防上当受骗和人身伤害。
九、不单独到山上、河湾或偏僻处学习、游玩;不私自下河游泳或从事其他冒险活动;不擅自组织或参与未经学校允许的各种外出旅游活动。
十、不到无正规营业执照、无卫生保证的摊点用餐。有病及时就医，需要帮助时及时告知老师。
上述承诺，本人将严格遵行，如有违反，自愿承担相关责任和后果。
(注：本安全承诺一式两份，学院、学生各执一份)
学院 年级 专业
学生(签字)：
年 月 日
为确保学生的人身安全，避免意外事故发生，特签订此责任书：
1、学生在校期间，班主任是学生第一责任人，班主任要关注学生的人身安全，让学生有安全感;要叮嘱学生不准身带火柴、火机、不玩火、不点火取暖，禁止野外用火;不擅自动用液化器具。
2、班主任要告诉学生不准上山抓蝎子,不许在山上往下放石头。
3、班主任要求学生严禁向高登攀，如：越墙、爬电杆、上房上树掏鸟玩耍等;严禁到河套、池塘、大眼井洗澡，滑冰、游玩，水大不准趟河。
4、午睡期间班主任要把学校的作息时间及时告诉学生，由班主任组织学生及时午睡;听从值周教师的安排，有事向值周教师请假;走读生按时在家午睡，严禁在街上玩耍和到处乱跑，按作息时间于上课前三十分钟，方可向学校出发，不得中途游玩;到校后值周教师负责监管。
5、班主任要告诉学生不乱吃食物、不食腐烂变质的食物，以防中毒。
6、夏季，班主任要向强调学生不在大树下，高大建筑下避雨，雷雨天不高举物体，以防雷电击伤。
7、严禁到危险的地方(如：危墙、危房、大眼井、池塘、大河、变压器等地方)做任何事情;严禁乱动电器，以防触电;不准参加抢险活动。
责任期限为一学年
________中学小学(盖章)
签字人: 学生(签字):
年 月 日
为确保学生的人身安全，避免意外事故发生，特签订此责任书：
1、学生在校期间，班主任是学生第一责任人，班主任要关注学生的人身安全，让学生有安全感;要叮嘱学生不准身带火柴、火机、不玩火、不点火取暖，禁止野外用火;不擅带管制刀具。
2、学生冬季不准下河溜冰，夏季不下河游泳。
3、听从班主任的安排，有事向值周教师或班主任请假;在校期间严禁去街上玩耍和到处乱跑，按作息时间于上课，放学回家不得中途游玩;到校后值周教师负责监管。
5、学生不乱吃食物、不食腐烂变质的食物，以防中毒。
6、夏季不在大树下，高大建筑下避雨，雷雨天不高举物体，以防雷电击伤。
7、严禁到危险的地方(如：危墙、危房、大眼井、池塘、大河、变压器等地方)做任何事情;严禁乱动电器，以防触电;不准随便参加抢险活动。
签字教师: 学生(签字):
年 月 日
为了确保学生上学期间的人身安全，明确责任界限，健全学校教育、家庭教育、社会教育一体化网络，根据上级文件精神，结合学校实际，特签订本安全责任书。
1、学校经常进行安全法纪教育，检查安全工作。家庭教育是学校教育的重要组成部分，作为学生法定第一监护人的家长有责任教育子女遵守法纪，用《中小学生守则》来规范子女言行，做到家校教育合一。
2、严禁在校内追逐打闹，不做危险性游戏，不跨越栏杆，不爬围墙，上下楼梯不拥挤，集体活动时一切行动听指挥。如有违反，造成伤害的由学生自己负责。
3、学生之间违纪造成伤害的由肇事方负责，并承担一切费用。
4、学生不准骑自行车上学，否则，如发生意外事故一切责任由学生家长负责。
5、严禁学生擅自到沟塘、水库、江河游泳、洗澡，否则造成意外事故一切由学生方负责。
6、搞好卫生防疫，避免流行性疾病的传播，注意饮食卫生防止食物中毒，学生不准乱吃零食，如因乱吃喝造成意外后果的由学生自己负责。
7、学生要严格遵守交通规则，只准乘坐有证件的客运车辆等，否则发生事故的，由学生自己负责。
8、严禁学生玩火、玩电、玩鞭炮、玩锐刀钝器物等，一旦出现后果，由学生自己负责。
9、学生应严格遵守《中小学生守则》、《小学生日常行为规范》和学校安全制度，因违反上述规定或有关规定造成的后果，由学生自己负责。
10、学生在校园活动中发生安全事故或受到意外伤害，学校有责任配合家长向保险公司申请素赔。(指已参保学生)
、凡学生在校外发生的一切事故，责任概由学生家长负责。要懂得自我救助和社会救助，如“XX0”、“XX9”、“120”、“122”等号码的功能。
12、学生在上学或放学途中，家长应督促他们按时到校，按时离校。不准在途中玩耍。学生因病因事不能到校，家长必须向班主任老师履行请假手续，学生上学或放学要求家长接送，确保孩子上学或放学途中的安全，如果出现任何事故责任自负。(上学时间：12:00;放学时间4:10。)
13、学生在校内外，因不可抗拒力或意外遭受侵害，学校不负责任。学生在校内外遭受到不法侵害，由司法部门追究加害人责任。
14、家长监管时间段：星期一至星期五上午 下午4:10——第二天早上12：00;周末以及节假日由家长全天监管。
15、本责任书一式两份，学校保存一份。家长一份，本责任书。自签订之日起生效到20xx年8月31止。
班主任(签名)： 学生(签名)：
学生家长签字：
X学校
二〇XX年九月一日
为了营造学校教育教学良好的内部和外部环境，为使学生健康成长，根据国家安全生产法律、法规和省、市、县关于安全工作有关规定，特与学生及家长签订此安全责任书。
一、教师应当对学生进行校园安全教育和自护自救教育，建立健全安全制度，采取相应措施，预防和消除存在隐患。
二、一旦发生学生伤害事故，教师应当及时救助受伤害学生，并及时通知家长。
三、家长应教育和管理学生国家规定的节假日一般不准到校，放学后、节假日或假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或自行到校发生的伤害，由学生自己负责。
四、家长应及时了解学校作息时间，督促学生准时到校或回家，不准在上学或放学途中玩耍，否则，如发生意外，责任在学生方。
五、学生有特殊情况不能到校上课，家长主动、及时告知班主任。
六、学生之间违纪造成的伤害由肇事方负责，并承担一切费用。
七、学生在校内外，因不可抗力或意外遭受侵害，教师不负责任。学生在校内外遭受不法侵害，由司法部门追究加害人责任。
八、凡在校外发生的一切事故，责任概由学生家长负责。
九、学生有特异体质、特定疾病或异常心理状态，家长应及时告知教师，教师不知道或难于知道而造成的伤害，教师不承担法律责任。
十、严禁在校内追逐打闹，打架斗殴，吸烟酗酒，做危险性游戏。如有违反，造成学生伤害的，由过错方承担责任。
十一、严禁玩火、玩电、玩水、玩炮、玩锐刃钝器，一旦出现后果的，由学生自己负责。
十二、日常上课时间，学生不得随意外出，有事外出，要向班主任请假，经准许、签条后方可出门，并在门卫处做好登记，否则造成社会危害或出现意外事故的，由学生方承担一切责任。
十三、严禁学生擅自到沟塘、水库、江河游泳、洗澡，否则造成意外事故一切由学生方负责。
十四、学生应严格遵守《中小学生守则》《小学生日常行为规范》和学校安全制度。因违反上述规定或有关规定造成的后果，由学生自己负责。
十五、传染病流行期间，严禁学生外出和与疫区人员接触，并教给学生预防知识和饮食卫生常识性知识，并积极采取防患措施。
十六、教育学生按照学校及老师的要求做好自我防护工作，形成“珍惜生命，忽忘安全和不伤害自己，不伤害别人，不被别人伤害”的意识。
十七、家长有责任适时适地给学生传授安全防护和自救等常识性知识，以防万一，否则家长应对发生的事故负责。
本责任书自签订之日起生效，学生在校期间一至六年级有效。
班 级： 学生签名：
家长签名： 老师签名：
孟津县白鹤镇中心小学 二0XX年九月六日
为了加强小学生交通安全教育，强化学生交通安全意识，培养学生养成自觉维护道路交通秩序，遵守交通法规，保护自身出行安全的良好习惯，杜绝交通事故的发生，特签订班主任与学生交通安全责任书:
1、必须了解交通安全常识，认真学习交通法规、并自觉遵守。特别应该注意遵守行人，车辆靠右行的基本交通规则。
2、学校要求家长或监护人亲自接送孩子上下学，其车辆要符合规定，在指定地点接送，学生要督促家长遵守交通规则。
3、步行的学生走便道。确需横穿公路，要先看左，再看右，确认安全后方可通行。十字路口要注意红绿灯，服从交警指挥。严禁学生在公路上滑冰、游戏、追逐打闹;
4、家长不能接送的学生，绝不乘坐报废车辆、非法改装车、拼装车、低速载货汽车、三轮车和拖拉机等非法营运车。要求所乘坐车辆必须经家长或交警部门审核合格方可乘坐。
5、学生不允许骑自行车上下学。
XX班 班主任
学 生
20xx年12月1日
“安全责任重于泰山”，学生的安全，家长、社会、学校都有责任。在校期间，学校对学生已反复地进行了安全教育，学生有一定的安全意识。为了确保学生生命安全，请家长主动对子女进行法制教育和安全教育，使他们不管在学校、家庭、社会都能自觉遵守社会公德和安全规则，使他们在学校是好学生，在家庭是好孩子，在社会是好公民。
一、 家长必须教育学生在上课、节假日期间遵照执行以下安全公约：
1、不准未满12岁儿童骑自行车上路，禁止小学生驾驶机动车辆;行车走路不闯红灯，十字路口要做到一看、二慢、三通过;
2、上学或放学时，禁止在公路上打闹、追逐、做游戏、弹珠子等不安全活动，过危险的路段应特别小心。
3、不准私自下溪、河、池塘、水库等水域游泳洗澡或游玩.
4、课间休息时，不在教室、走廊嘻闹和做游戏活动，不做有损身心健康的活动或游戏，不向窗外乱扔杂物，以防伤人。
5、不准进行不安全的戏闹，如抛石头、土块、杂物、弹弹弓、拿竹木棍、铁器、刀具等追逐打闹。
6、上、下楼梯要靠右行、有序，不准在楼梯上跑、跳、拥挤或打闹
7、不准随便吃零食、野果，不买“三无”产品，不吃过期和霉烂变质的食品，防止食物中毒。
8、过马路的学生，家长必须按时接送学生。
9、学生违反以上各条规定的，由校方老师及家长给予严肃批评教育;
二、本责任书一式二份，班主任和学生监护人各执一份。
注：家长，学生一经与各班和学校签定了此责任书，家长就要教育，管护好自家学生。若因家庭教育管理不到位而引发的学生不安全事故,学校概不负责。(从签字起学生在我校就读时长期有效。)
班主任 (签章) 学生监护人 (签章) 学 生 (签名)
签订日期： 年 月 日