根据教育部、省教育厅有关文件精神，结合我分院实际，为确保学生有效的完成教学顶岗实习，分院与顶岗实习学生就顶岗实习期间的安全达成如下共识，并签定本安全责任书。
一、学生必须如实向班主任、辅导员老师提供有效的联系方式(联系电话或QQ号)，保证每月至少与指导老师联系一次，汇报实习情况。如因提供的联系方式出现问题，一切后果自负。
二、学生不得到营业性娱乐场所和具有安全隐患的岗位实习;不得从事高空、井下、放射性、高毒、易燃易爆、国家规定的第四级体力劳动强度实习劳动。
三、学生应遵守学校有关规章制度:1、在顶岗实习期间往返要遵守交通规则，结伴而行，保管好自己的贵重物品。2、不允许独自外出游玩，严禁私自下江、河、湖泊、水塘等游泳。3、严禁乘坐无证无照非法营运的车辆。4、保持高度警惕，不要轻信同学、朋友介绍好工作的谎言，以免误入传销歧途。5、不准无故旷工、旷课、迟到、早退，不准寻衅闹事、打架斗殴或在外酗酒、赌博及从事传销活动等其它违规违纪的行为。6、不得从事与工作内容无关的应酬。7、不得私自在外联系住宿。
四、学生严格遵守单位的纪律及规章制度:1、做好身份转换，调整好心态，服从安排，认真履行,对单位负责。2、要按照单位的规章制度办事，遵守单位安全管理制度，遵守操作规程，谨防出现工伤事故。3、要爱护单位财物。4、严格遵守保密制度，保守工作秘密。5、在实习单位应尊重指导教师，虚心学习,尽快掌握知识、技能。hTtPs://WWw.WenANdAqUaN.cOM
五、若遇到重大问题，学生应及时与指导老师联系，由学校与顶岗实习单位协商解决，学生不得与顶岗实习单位直接发生冲突。若因学生原因造成学校声誉受损，学校将根据有关规定给予相应处分。
六、本责任书安全责任的主体是学生本人，学生应该自觉全面遵守执行有关规定;学生家长要主动配合，对子女进行安全教育;如学生违反上述规定，所造成的后果和损失(包括人身伤害事故)，由学生及家长承担安全责任，学校不承担任何法律和经济责任。
七、本责任书有效期至学生顶岗实习结束安全返校为止。
八、本协议未尽事宜，双方协商解决。
学生(签字):
联系电话
班主任(签字):
家长(签字):
联系电话:
二〇xx年x月x日
“实习必须安全，安全为了实习”。为确保学员安全顺利完成实习任务，制定如下实习制度：首先，家长须同意子女参加实习，配合学校对学生进行安全教育，以防止出现违纪和安全事故。但如果该学生在此期间出现违纪行为和安全事故，由学生本人负全部责任，与学校无关，且学校视情节给予处分。以下作为责任状鉴约，请学生及学生家长认真阅读，并签名同意或放弃!
⑴实习期间必须完全服从指导老师管理，不服从管理地禁止上实习课;
⑵学生分组分机实习时，严格执行单人单机操作规程，严禁多人同时操作。
⑶实习中使用的刀具、量具、工件为学校所有，学生在使用过程中应当爱护，实习结束后，应如数归还。损坏、丢失照价赔偿。
⑷上机操作期间，必须全神贯注，不允许擅自离开机床或做与切削无关的工作，其他学员不得围观、喧闹，不得穿拖鞋，应带防护眼镜，注意手和身体不能靠近正在旋转的工件或车床部件。
⑸卡盘上工件必须夹紧后，再启动开关，严禁一手拨动三爪卡盘，一手操作开关;自动加工时，须关闭防护罩;加工完成后，严禁用手去刹住转动着的卡盘。
⑹必须严格遵守生产车间的安全操作规程和学校的，严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不得窜岗、离岗。
⑺开机前，工件必须夹紧牢靠，工件校正后，和工件加工完成卸下卡盘后，卡盘扳手必须立即拨出卡盘，严禁携带扳手的卡盘运转。
⑻严格执行车刀刃磨安全操作规程，车刀刃磨时，不能用力过大，以防打滑伤手，如发现砂轮机声音异常，应立即停机、报告，学员刃磨刀具时，严禁无关人员在砂轮机旁边围观，喧哗。
⑼实习课期间，不得迟到、早退，外出须请假，执行课间点名制度。
⑽应按规定服装着装，要扣好袖扣，扎好衣裤，男学员要理短发，女学员要戴好工作帽。
⑾进入实习室，未经许可不得随意接触任何设备，禁止乱开乱动非实习设备。
⑿其他危害自身和他人安全、损坏设备的行为。
以上诸条，违反其中一条，扣分2分，并停上实习课一周;如第二次出现违纪，取消其实习课。并取消其技能资格!
⒀遇到别人触电时，切不可用赤手拉触电者，应迅速将电源切断。
以上制度必须严格遵守，凡违反本制度而酿成人身、财产等安全事故的，以及在实习期间不服从管理的，一切后果由学生自己承担。
针对目前社会治安、交通安全及其他不安全因素增多的实际，为确保学生有效的完成教学实习，成都理工大学工程技术学院土木工程系与实习学生就生产实习期间的安全达成如下共识，并签定本安全责任书。
1.遵守国家法律、社会公德和校纪校规，遵守实习纪律，言行不能有损大学生形象;
2.遵守交通法规，注意铁路、公路交通安全;
3.认真接受带队指导教师、工地指导教师的安全教育，进入工地施工现场前，认真领会工地各项安全规章制度和安全措施，认真听取工程技术人员对工人班组的安全技术交底。
4.牢固树立“安全第一、预防为主”的思想，熟识安全标志，进入施工现场要带好安全帽，穿好工作鞋。
5.发现不安全隐患，要及时通知有关人员，同学之间要互相关照，不得只顾自己而不顾他人。
6.工地实习期间严禁吸烟喝酒，不得在工地作业区内玩耍、嬉笑、追逐、打赌，以防无故相碰、意外滑倒和误入危险区域等。
7.注意休息和调养，防止生理和心理的过度疲劳。进入现场时，要坚持充沛体力。若有头痛、头晕、乏力、心率过快等病症时，严禁进入作业区域;有恐高症的同学不得进入高空作业区域。要善于稳定情绪，控制自己。在情感激昂、心情不安、身心不支的情况下，不得进入施工作业区域。
8.不得不懂装懂、自作聪明、自以为是，未经许可，不准任意使用、触动规定外的机械装置和电器设备，以防违章操作，电器漏电，而诱发事故。
9.要按规定使用劳保用品，如接触毒性，腐蚀物品要戴隔离手套，在耀眼强光下操作要戴上墨镜，出入黑暗场所要随身携带手电筒。
10.出入工地和作业区域要走有护棚的安全通道。上下楼和登高要走有可靠安全保障的通道，如已完成并使用的楼梯道。不得在未经防护的阳台之间、外脚手架等非规定通道攀登，更不能利用起重机臂架等施工设施攀登。可供人上下的梯子应有护栏护手，梯脚的基座应坚实，不得垫高使用。斜梯子上端应有固定措施，踢脚下应有防滑措施。脚手踏板应平稳、牢固，在上面行走时要注意力集中，防止踏空或踏上挑头板。
11.实习学生必须在工地技术人员指导下参与临边作业，不得在无防护措施的临边处逗留。
12.不得依靠防护栏和在护栏处拥挤。无覆盖洞口处有坠物造成伤害的危险，应注意保护自己。
13.乘坐人货两用电梯要服从司机师傅指令，电梯门关闭后，才允许开动;电梯停稳后，电梯门才允许打开，严禁超载，以防坠落事故。
14.井道四周应全封闭防护，严禁将头，手及物料伸入。
15.在起重机落物半径内，行走要按画出的专门路线，不得进入吊装禁区，严禁在起重机臂或正在吊装的构件下穿过或逗留，以防重物坠落，砸伤人员。
16.实习学生不得参与在无隔离措施情况下上下交叉作业。
17.实习学生不得进入拆除模板、拆卸脚手架等监护区域。
18.不得在高空作业的正下方作业或通过。
19.要注意施工现场架设的低压电线和用电设备的用电安全，防止因电线破皮，设备接地不良等因素，造成漏电，伤及自身。严禁在高压线下停留，谨防起重机操作失误，触及电线，发生危险。
20.实习学生不得进入变电室、配电室、易燃易爆物品仓库。
21.油库、油漆仓库等挂牌禁火区域禁止一切可引起明火的火种进入。施工中动用明火，如电焊、气焊等挂牌禁火区域，禁止一切可引起明火的火种进入。施工中动用明火，如电焊、气焊等，在动火时必须派监护人员值班，高空明火作业，必须在其下方采取隔离措施，不得使火种从高空散落。
22.施工中一切伸向高空的金属架子、机械和超过30M的建筑，都应设置防雷装置和接地装置，但雷雨天，实习学生应注意不要进入高空作业区，不要接触塔吊等设备，不要接打手机电话。
23.雨雪天或进入潮湿作业区域，要注意防滑，防冻。遇到大风、暴雨、浓雾等恶劣气候时，实习学生不得进入施工作业现场。
24.学生个人联系单位进行实习的，由实习接收单位负责学生实习期间的安全管理，学生出现一切不良后果和损失(包括人身伤害事故)，学院概不负责;
25.本责任书安全责任的主体是学生本人，学生应该自觉全面遵守执行有关规定;学生家长要主动配合指导教师对子女进行安全教育;如学生在实习期间，由于违反操作规程，麻痹大意，不遵守上述规定及其它安全规定等原因，所造成的后果和损失(包括人身伤害事故)，学院不承担任何法律和经济责任;
26.本责任书经学生签字后生效，有效期至学生生产实习课程结束。
学生手写签名：
日 期： 年 月 日
本人因__________自联实习 ，申请离校到_____实习，离校时间为20xx年2月至20xx年4月，并承诺如下：
1、本人将严格履行学院离校审批程序，经学院相关部门审核比准后才离校;
2、按规定时间到实习单位实习，如需调换实习单位，需及时通知本人辅导员;
3、到岗两天内报告本人辅导员，并留下本人可即联系的通讯方式，保证每周至少一次通过电话、QQ、短信等方式与辅导员保持联系;
4、自觉遵守国家法律法规，遵守实习单位和学校的规章制度，不做有损实习单位形象和学校声誉的事情，不参与一切违法犯罪活动;
5、提高安全防范意识，因违章操作造成的本人及单位人员发生人身事故或给用人单位造成的财产损失，由学生本人和单位协商解决;
6、校外实习或途中，要特别注意人身安全，若出现交通安全等意外事故，本人全部责任;
7、学生实习结束，应按规定时间返校。如有其他原因不能返校的，需及时通知辅导员说明情况，在征得同意的情况下才能延期返校，并办理相关手续。如学生本人擅自延期返校，期间发生的安全事故或人生伤害、财产损失事故，学校不承担任何责任;
8、学生实习期间，在校外发生违法犯罪、扰乱社会治安行为的事件，本人承担全部责任;
9、学生实习期间，在学校管理职责范围外，因学生本人或他人行为造成的安全事故或人身伤害、财产损失事故的，学校不承担任何责任。
本人将严格履行上述承诺，如有违反，愿承担相应的责任，并按学校相关规定接受处理。
学号： 班级：
学生签字： 联系电话：
家长签字： 联系电话：
辅导员签字： 系签字(盖章)：
年 月 日
本人因 自联实习 ，申请离校到 实习，离校时间为20xx年2月至，并承诺如下：
1、本人将严格履行学院离校审批程序，经学院相关部门审核比准后才离校;
2、按规定时间到实习单位实习，如需调换实习单位，需及时通知本人辅导员;
3、到岗两天内报告本人辅导员，并留下本人可即联系的通讯方式，保证每周至少一次通过电话、QQ、短信等方式与辅导员保持联系;
4、自觉遵守国家法律法规，遵守实习单位和学校的规章制度，不做有损实习单位形象和学校声誉的事情，不参与一切违法犯罪活动;
5、提高安全防范意识，因违章操作造成的本人及单位人员发生人身事故或给用人单位造成的财产损失，由学生本人和单位协商解决;
6、校外实习或途中，要特别注意人身安全，若出现交通安全等意外事故，本人全部责任;
7、学生实习结束，应按规定时间返校。如有其他原因不能返校的，需及时通知辅导员说明情况，在征得同意的情况下才能延期返校，并办理相关手续。如学生本人擅自延期返校，期间发生的安全事故或人生伤害、财产损失事故，学校不承担任何责任;
8、学生实习期间，在校外发生违法犯罪、扰乱社会治安行为的事件，本人承担全部责任;
9、学生实习期间，在学校管理职责范围外，因学生本人或他人行为造成的安全事故或人身伤害、财产损失事故的，学校不承担任何责任。
本人将严格履行上述承诺，如有违反，愿承担相应的责任，并按学校相关规定接受处理。
学号： 班级：
学生签字： 联系电话：
家长签字： 联系电话：
辅导员签字： 系签字(盖章)：
年 月 日