申请人:______________,男,________年________月________日出生,民族:_________________汉族,身份证号码:_____________,住________________,联系电话:________________
被申请人:______________人民医院,法定代表人:______________,职务:______________,联系电话:________________,地址:_____________
申请事项:
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定
事实和理由:
________年________月________日,申请人到被申请人处就诊,经B超探察为胆结石,并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。________年________月________日,申请人接受了腹腔镜取石手术。________年________月________日,申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。________年________月________日,申请人因胆管损伤,腹腔感染,双侧胸腔积液,切口及重复切口感染严重及重度贫血,重度营养不良转至________医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后,保住了性命。现在康复阶段,半年后需要再进行胆肠吻合手术。来源文案网 WEnANDAQUAN.com
根据上述事实,申请人认为:
此致
_____________人民法院
申请人:_________________
________年________月________日
甲方:_________________(医疗机构)
乙方:_________________ (患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一) 患者基本情况:
姓名:_____________年龄:_____________ 性别:_____________ 籍贯:_____________ 住 址:_____________
身份证号: _____________ 住院号:_____________
疾病诊断:_____________
治疗结果:_____________
二) 方共同认定的医疗事故等级:__________________________
三) 医疗事故原因:__________________________
四) 赔偿数额
1、医疗费: _____________元;
2、误工费: _____________元;
3、住院伙食补助费: _____________元;
4、陪护费:_____________ 元;
5、残疾生活补助费: _____________元;
6、残疾用具费: _____________元;
7、丧葬费:_____________ 元;
8、被抚养人生活费: _____________元;
9、交通费: _____________元;
10、住宿费: _____________元;
11、精神损害抚慰金:_____________ 元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费: _____________元(不超过_____________人)
合计: _____________元
五) 偿款给付时间:_____________
六) 违约责任
(1)明确医疗事故等级;
医疗事故等级是医疗机构和患方认定赔偿数额的关键因素。所以在签订医疗事故赔偿时,最好能确定医疗事故伤情等级,且该等级必须是双方都予认可的。
(2)详尽医疗事故原因;
患者在签订医疗事故赔偿协议书时应当详细写明医疗事故原因,即医疗机构在该事故中存在过错,该过错与人身损害后果之间是存在因果关系的。
(3)赔偿数额和给付时间;
作为医疗事故赔偿协议书的核心,赔偿数额应当精确全面,有理有据。赔偿款项给付时间应当具体确定,不宜用“大约、左右、大概”等约数字眼。
(4)医疗事故赔偿协议书有关的违约责任;
在医疗事故赔偿协议书中应当增加医疗机构逾期不予给付赔偿款项,由此延误患方治疗,病情恶化的后续治疗费用由医疗机构承担。或是通过法律途径解决付款事宜。
七) 其他
1、 出院处理:_____________
2、 如为死亡患者,尸体处理
3、 其他
甲方:_______________乙方:_______________
代理人:_______________代理人:_______________
日期:_______________日期:_______________
见证人:_______________
日期:_______________
甲方:_______________(医疗机构)
乙方:_________________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
1、患者基本情况:
姓名: 年龄: 性别: 籍贯: 住址:身份证号: 住院号:
疾病诊断:
治疗结果:
2、双方共同认定的医疗事故等级:
3、医疗事故原因
4、赔偿数额
(1)医疗费:元;
(2)误工费:元;
(3)住院伙食补助费:元;
(4)陪护费:元;
(5)残疾生活补助费:元;
(6)残疾用具费:元;
(7)交通费:元;
(8)住宿费:元;
合计:元
5、偿款给付时间:
6、违约责任
甲方:
乙方: