一、 职工信息
姓名：；性别：×；年龄：××岁；身份证号码：；籍贯及现住址：，岗位：.
二、 受伤过程
×年×月×日早晨6:00左右，我公司职工在青岛市开发区给客户安装机器时，被掉下的物件砸伤右脚，随即被送往青岛骨科医院治疗，14日下午被转至×人民医院继续住院治疗。经初步诊断，右脚多根趾骨骨折，具体病情详见住院病历、诊断证明单等。
三、 原因分析
在事故发生后，公司立即组织相关人员进行调查。分析原因体现出以下几个因素：首先，安全教育不足，加之其本人安全意识较低，对生产、生活中的不安全因素在思想上麻痹大意，所以造成了这次事故。
四、 纠正预防
公司管理层在召开事故原因调查分析会后，又立即组织召开了安装人员及相关人员的安全会，教育外出安装人员要提高安全意识，遵守安装要求，杜绝三违现象，必须认真吸取事故教训，防止事故再次发生。通过此次会议，进一步加强了公司的安全管理工作，提高了员工的安全意识和素质。
申请人(签名)：
x 年 x 月 x 日
单位意见：
版 权 证 明
(节目名称)， 版权归 所
有，媒体形态为 DVD，载体容量为3.5G用于赠送珍藏，为非卖品，若因此出现的一切法律责任由我公司(单位)承担,与制作单位无关。特此证明。光盘内容说明： (节目名称) 保证不含以下内容：
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5. 泄露国家机密的;
6. 宣传淫秽、迷信或者渲染暴力，危害社会公德和民族优秀文化传统的;
7. 侮辱或者诽谤他人的;
8. 侵犯他人著作权的;
9. 妨害未成所人身心健康的;
10. 法律、法规规定禁止的其他内容。
特此申请，尽快批复为盼。
单位盖章
年 月 日