(20___)____证字第____号
该申请人：姓名：________，性别：____，____年____月____日出生，现住____省____市，中国护照号码：____________。
关系人：姓名：________，性别：____，____年____月____日出生，现住港/澳门，身份证号码：______________，港澳居民来往内地通行证号码：____________________。
兹证明申请人______是关系人______的'________。
特此证明!
中华人民共和国____省____市____区公证处
公证员：________(签名)
____年____月____日
____字第____号
申请人：吴____，女，38岁，____市____区人，现住在____市____区________。
王____，男，13岁，____市____区人，现住在____市____区________。
王____，女，10岁，____市____区人，现住在____市____区________。
关系人：王____，男，____市____区人，原住________街____号楼，于____年____月____日在________因公伤事故死亡，终年____岁。
经查申请人吴____是关系人王____的妻子，王____是王____的儿子，王____是王____的女儿，王____生前负担吴____、王____及____的全部生活费用，特此证明。
____市____区人民法院
____年____ 月____ 日