甲方：_______________(医疗机构)
乙方：_________________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名：_________年龄：_____性别：_______籍贯：_____________住址：__________________
身份证号：_______________住院号：______________
疾病诊断：__________________
治疗结果：____________________
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：__________________________
三、医疗事故原因：_______________________
四、赔偿数额
1、医疗费：______________元;
2、误工费：_______________元;
3、住院伙食补助费：_____________元;
4、陪护费：___________元;
5、残疾生活补助费：____________元;
6、残疾用具费：_____________元;
7、丧葬费：_____________元;
8、被抚养人生活费：__________元;
9、交通费：__________元;
10、住宿费：____________元;
11、精神损害抚慰金：_______________元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：___________元(不超过2人)
合计：____________元
五、赔偿款给付时间：__________________________
六、违约责任：
七、其他
1、出院处理：
2、如为死亡患者，尸体处理：
3、其他事项：
甲方：_______________乙方：____________________
代理人：_______________代理人：_________________
日期：_____________年______月_______日日期：___________年______月________日
见证人：__________________
日期：________年_______月_________日