甲方：_______________医院
乙方（患方）：____________
患者基本情况：
姓名：________性别：_______年龄：_______住址：______________________________
住院号：_______________________
调解人：______________律师事务所律师：______________________
患者_______于_____年______月_______日在甲方住院，诊断为：⑴___________⑵___________。住院____天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。
乙方认为___________________是甲方造成的。
甲方认为_______________________________。
经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计________元。文案大全 WEnANdaQuAn.CoM
三、赔偿款给付时间：____________________
四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。
五、____________（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于______年_______月_______日从医院运出自行处理。
六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_________元。
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_________卫生局一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
调解人：___律师事务所
律师：_______________
_____年_____月_____日
甲方：各街道社区卫生服务中心或地段医院
（1）每年四次上门委签约人进行常规血压、心肺肝脾检查及健康保健咨
询服务。
（2）建立个人健康档案
（3）委签约人导医、联系出诊、住院、家庭病床等服务。
乙方：街道民政科
（1） 每人每年支付40元上门服务费用（费用由区老工办下拨）。
（2） 在医疗咨询点享受免费医疗咨询测量血压保健服务。
（3） 需就诊、出诊、化验、治疗等检查时，另按标准收费。
甲方(委托方)：_____________有限公司
乙方(受托方)：_____________医院
为了确保甲方员工当发生医疗紧急情况能够得到及时救治、救护，根据双方协商，特作以下协议：
第一条乙方负责甲方雇员或其家属的保健和医疗工作，并提供名单及电话以确保甲方在出现紧急情况时能得到及时的救治。
第二条乙方责任和义务
1、对甲方受伤工友施行三免三优先制度:
三免:免挂号费、免工本费、免住院押金。
优先:优先就诊，优先住院，优先治疗。
2、对于需住院病人、甲方及时收住入院，尽一切可能救治病人生命，住院费用可暂不交纳，由出院一次性结清。
3、甲方送来病人、乙方需及时抢救，视病人情况做各项检查项目。
4、如甲方事后未及时缴纳医疗费用，乙方有义务把乙方患者治疗的有关情况通知甲方。
5、乙方可免费为甲方提供工伤事故和医疗健康方面的咨询，如有需要、乙方可派专业人士为甲方做宣教。
6、甲方的治疗费用，药品收费标准必须与国家卫生部，福州市医疗有关规定的收费标准相吻合。
7、乙方每周委派医护人员到甲方例行服务一次。
第三条甲方责任和义务
1、甲方负责人或联系方式有变动时，应提前通知乙方。
2、甲方负责人有义务将乙方对其所实行的优惠政策向其职工传达.以此可增加对员工福利的体现。
3、甲方职工到乙方就诊时须出示有效证件，方能获得相应的优惠政策。
4、甲方住院伤员和陪护人员在住院期间，必须遵守乙方的各项。
5、甲方作为社会监督员，应积极协助监督医护人员的服务态度和医疗质量等各项工作，并及时的提出合理建议。
6、甲方确定医疗陪同人员时，陪诊时出示有效证件。
7、如有特殊情况，甲乙双方有权随时终止协议，但必须提前一个月通知对方。
第四条本协议一式两份，甲乙双方各执一份.协议未尽事宜，甲乙双方可另立友好协商解决.以互助互利为原则，达成共识。
甲方盖章：_____________乙方盖章：_____________
代表签字：_____________代表签字：_____________
日期：_____________日期：_____________