甲方: ________医院
乙方:________
鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在*方处治疗，*、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，根据<医疗事故处理条例>
以及相关法律的规定，在卫生协会的参与下，双方达成以下协议，共同遵照执行。
一、乙方基本情况:
姓名:_________ 性别:_____ 年龄:_____ *号码:__________
二、*、乙双方确认如下基本事实:
三、*方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规，对*方的治疗方案，乙方明知且愿意自行承担相应风险。
四、考虑到乙方经济状况不佳，*方出于人道主义对乙方进行如下补偿:
给予乙方一次性补偿8万元整，该补偿费用包含:
五、本协议为该纠纷的最终解决方案， 在*方依本协议支付全部款项后，*、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向*方主张权利，否则乙方应无条件返还*方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
六、双方声明，*、乙双方确认，本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立，对协议内容已经充分理解。
七、本协议一式两份，*方执一份，乙方执一份，经双方签字或盖章之日起生效。
*方:__________ 乙方(或授权代理人): __________
日期:__________ 日期:__________
甲方：_______________
乙方：_________________
关于乙方患病的有关问题，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，双方经协商，甲方出于关心的目的达成如下协议：
(一)患者基本情况：
姓名：年龄：性别：籍贯：电话：身份证号：住址：
(二)支付数额：合计：*元
(三)付款时间：*年*月*日
(四)在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除，双方互不承担任何责任。
(五)本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
甲方：乙方：
代理人：代理人：患者
日期：日期：
甲方：_______________
乙方：_________________
关于乙方患病的有关问题，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，双方经协商，甲方出于关心的目的达成如下协议：
1、患者基本情况：
姓名：__________ 年龄：__________性别：__________ 籍贯：__________电话：__________ 身份证号： __________住址：____________________
2、 支付数额：合计：__________元
3、付款时间：__________年__________月__________日
4、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除，双方互不承担任何责任。
5、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
甲方：_______________乙方：_______________
代理人： _______________代理人：_______________
日期：_______________ 日期：_______________