_________________(姓名，性别，民族，年龄，职业，住址，联系方式;法人或者其他组织的名称，地址，法定代表人姓名、职务)
被申请人：_________________(名称，地址，联系方式，法定代表人姓名，职务)
申请人不服被申请人__________年__________月__________日作出的_____________(具体行政行为)，现向你局(厅)申请行政复议。
复议请求(对具体行政行为的处理和行政赔偿的要求)：________________
___________________
主要事实和理由：________________
___________________
此致
(复议机关名称)
申请人：_________________(签名或盖章)
_____年 _____月____ 日
当事人：__________________单位名称：______________来源 WENANdAqUAn.com
单位地址：_____________
法人代表：______________性别：______________年龄：______________
住址：_________________
当事人________________一案，经本单位依法调查，现查明：_________________
本单位认为：_________________当事人___________________
的行为已违反_________________
依照_____________之规定，本单位作出如下处罚决定：_________________
当事人必须在收到本处罚决定书之日起15日内持本决定书到_____________缴纳罚没款。逾期不按规定缴纳罚款的，每日按罚款数额的3%加处罚款。
当事人对本处罚决定不服的，可以在收到本处罚决定书之日起60日内向_____________或________________申请行政复议;或者三个月内向人民法院提起行政诉讼。行政复议和行政诉讼期间，本处罚决定不停止执行。
当事人逾期不申请行政复议或提起行政诉讼，也不履行本行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。
处罚机关(印章)
____ 年 _____ 月 _____ 日
申请人：_________________
被申请人：_________________
申请人不服被申请人_____________年_____________月________________日作出的具体行政行为，依法向本机关申请行政复议。请求。
申请人称：
被申请人称：
经审查查明：
本机关认为：
根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条的规定，本机关决定：_____________。
申请人如对本决定不服，可以自接到行政复议决定书之日起_________________日内向_____________人民法院提起行政诉讼。
(本决定为最终裁决，请于_________________年_______________月_______________日前履行。)
_____________年________________月_______________日