合同编号：____________
用气人（甲方：填写房屋产权人或公有产权房屋使用人）：_________
供气人（乙方：填写供气企业名称）：___________________________
根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国消费者权益保护法》以及国家和本市燃气法规等规定，甲乙双方在自愿、平等、公平、诚实信用的基础上协商订立本合同。
第一条 用气地点、室内燃气燃烧器具、燃气计量表等情况
1.用气地点：（填写到甲方楼门牌房间号）
2.房屋用途：□自住□出租
3.燃气燃烧器具、燃气计量表清单
4.室内燃气管线现状：（按实际情况，在相应的□内划√）
□未作改动 □乙方或乙方委托改动
□甲方改动，乙方认为没有隐患 □甲方改动，乙方认为存在安全隐患
5.甲方安装技防装置情况：_______________________________________________
6.甲方拟连续两年以上不使用燃气的，应提前3日告知乙方采取相应安全措施。
第二条 气源种类
□天然气；□压缩天然气（CNG）；□液化天然气（LNG）；□其他
乙方保证提供的气体质量符合国家标准。
第三条 用气价格及结算方式
1.价格：执行政府价格管理部门规定的燃气价格。
2.结算方式：
□IC卡：甲方应按照乙方定期公告的预购气规定购买燃气。当IC卡燃气计量表的基表与IC卡控制器出现数据不同步时（基表故障除外），以基表计量为准。
□抄表：乙方按照抄表通知提示的日期抄表，以燃气计量表的读数为依据结算每个计费周期的燃气费。甲方接到乙方账单后，应按照账单提示的期限、方式及金额缴费。
□其他：_________________________________________________________________
第四条 燃气计量装置维护、更新、检定责任
1.甲方使用的燃气计量表无法正常使用的，由乙方无偿更换，甲方应予以配合。因甲方原因造成燃气计量表损坏的，甲方应承担表具维修或更换、安装费用。
2.双方对燃气计量表的计量准确性有异议时，均可向具有法定检定资质的计量检定机构申请检定。燃气计量表经检定不合格的，由乙方承担检定费用并负责维修或更换燃气计量表；经检定合格的，由申请方承担检定费用。在申请检定期间，甲方仍应按期足额缴纳燃气费，双方再根据检定结果退还或补缴错误计收部分的燃气费。
第五条 燃气设施安全巡检、维护、维修及更换责任
1.燃气计量表及表前管道、阀门、附属设施，由乙方负责维护、维修、更换并承担相应费用。
2.燃气计量表后的管道、阀门、附属设施及燃气燃烧器具，乙方应提供免费的周期性安全巡检，巡检周期为_____个月（不得超过24个月）。需进行维修和更换的，费用由甲方承担。
本合同签订时，最近一次安全巡检时间为_______年_____月_____日。
3.乙方应提前____日在甲方住宅单元门口或电梯口等明显位置公示巡检时间并告知甲方留守。因甲方原因未能按公示时间进行安全巡检的，甲方应主动与乙方预约巡检时间；乙方未能按照公示时间进行安全巡检的，应再次主动与甲方预约巡检时间。
4.甲方在承担费用的前提下，有权要求乙方增加入户安全检查频次。
5.乙方安全巡检人员上门服务时应主动亮明身份证明、证件。
6.安全巡检应包括（但不限于）以下内容：
①户内燃气管线、阀门、燃气计量表等是否有燃气泄漏；
②连接软管是否存在安装不符合标准及影响安全使用的情况；
③燃气燃烧器具是否属于淘汰产品，器具安装是否符合要求;
④向甲方宣传燃气使用安全常识，介绍燃气安全使用防护技术和方法；
⑤甲方室内有公用燃气阀门的，乙方应设立永久性警示标志；
⑥乙方应将检查结果告知甲方，就安全隐患提出书面整改建议；甲方应对整改建议签字确认。
第六条 安全用气责任
1.甲方应对室内燃气设施及燃气燃烧器具进行日常检查，禁止实施下列行为：
①操作公用燃气阀门；
②将燃气管道作为负重支架或接地引线；
③使用不符合气源要求、不合格、超过使用年限（按照国家标准规定，燃气热水器、灶具、壁挂炉等自售出之日起，8年后不应再使用）的燃气燃烧器具；
④擅自改动室内的燃气管线、阀门、计量表等设施，或包封燃气管线；
⑤法律、法规规定的其他危害供用气安全的行为。
2.甲方发现室内燃气设施异常、燃气泄漏、意外停气等故障或其他不安全隐患时，应随时向乙方报修。乙方应提供24小时报修值守服务；接到甲方关于室内燃气设施异常、燃气泄漏、意外停气报修时，乙方应不迟于甲方报修后____小时上门检查，其中对燃气泄漏的报修要立即安排人员上门核查、检修。
3.乙方应采取多种方式开展经常性燃气安全使用宣传，指导甲方安全使用燃气。
4.甲方应了解燃气安全使用常识，配合乙方实施安全巡检作业，并及时整改安全隐患，更换超过使用年限的燃气燃烧器具、连接管等设施设备。
5.甲方对外出租、出借房屋时，应保证所提供的燃气设施和燃气燃烧器具符合安全要求，告知房屋使用人安全使用燃气的注意事项、本合同有关内容并应配合乙方的安全巡检作业。
第七条 双方其他权利义务
1.乙方应在售气网点和营业场所等主动向甲方公示有关燃气安全、质量、收费标准和服务质量承诺。
2.乙方应在非售气服务时段提供24小时应急购气服务。
3.乙方因计划检修、更换设施等情况需临时调整供气量或暂停供气的，应提前48小时在甲方住宅单元门口或电梯口等明显位置予以公示。
4.甲方需要改动燃气计量表及表前燃气管线、阀门等，应由乙方实施作业；甲方需要在燃气计量表后改动燃气管道、阀门及安装技防装置等，应由乙方或乙方委托的具有燃气燃烧器具安装维修资质的单位实施作业；甲方改动需求符合规范要求的，作业单位应于2个工作日内告知上门服务时间，并按双方约定时间实施作业，按公示价格收取费用，承担作业质量责任。
5.甲方有下列情形并经劝阻无效的，乙方在履行书面告知义务后可采取限制或暂停供气措施。
①存在盗用燃气行为；
②拒绝乙方入户安全检查；
③拒不整改危及公共安全的燃气隐患；
④将生活用气擅自改为经营用气。
第八条 违约责任
1.甲方因擅自拆改室内燃气设施、使用不符合安全要求的燃气燃烧器具、拒绝乙方入户安全检查、拒绝乙方提出的安全隐患整改建议等行为，导致发生燃气安全事故，给自身、其他用气人、乙方或公共利益造成损失的，除承担自身损失外，甲方还应承担相应赔偿责任。
2.除自然灾害和战争等不可抗力外，乙方停气、调整供气压力未按本合同约定提前公示而给甲方造成直接经济损失的，乙方应承担相应赔偿责任。
3.甲方擅自操作公用阀门造成乙方和其他用气人损失的，应承担赔偿责任。
4.乙方未按照约定周期及作业内容进行安全巡检、发现甲方燃气设施和燃气燃烧器具存在安全隐患未向甲方书面告知，导致发生燃气安全事故，给甲方、其他用气人或公共利益造成损失的，乙方应承担相应赔偿责任。
5.甲方出租、出借住房，但没有证据证明已向房屋使用人告知安全使用燃气的注意事项及本合同有关内容，对燃气事故应承担连带责任。
6.甲方未按本合同约定缴纳燃气费用，经乙方书面催告后30日内仍未缴纳的，乙方在履行书面告知义务后可采取限制或暂停供气措施，并向甲方收取违约金，违约金标准为____________；甲方支付上述费用后，乙方应及时恢复供气。
第九条 其他约定
__________________________________________________________________
第十条 合同的生效及变更
本合同自签订之日起长期有效。用气人和供气人发生变化时，应及时告知对方，并与对方解除本合同，燃气费用一并结清。
第十一条 争议解决方式
本合同项下发生的争议，由双方协商解决；协商解决不成的，向_______________人民法院提起诉讼或根据双方另行达成的仲裁协议申请仲裁。
第十二条 本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，双方签字（盖章）后生效。
（以下无正文）
甲方：__________（签字） 乙方：________________________（盖章）
身份证号：______________ 燃气经营许可证号：____________________
联系电话：______________ 营业执照证号（统一社会信用代码）：____
通信地址：______________ 24小时报修服务电话：__________________
办公场所：____________________________
经办人：______________________________
签订日期：________年_______月_______日
合同编号________
甲方：________________________(委托方)
乙方：______________________(受委托方)
根据《中华人民共和国民法典》、建设部《城市燃气管理办法》([______]第____号)、__________省《__________省燃气管理办法([_____]第___号)等有关规定，为确保城市道路及小区庭院建设的规范化，经甲、乙双方充分协商，就天然气管道入户安装事宜达成如下协议：
一、甲方委托乙方在乙方建设或管理的__________小区内，对自愿使用天然气的住户代理收取天然气管道入户安装费用。
二、工程名称、工程地址、工程范围、合同金额、工程期限
(一)工程名称：天然气管道工程。
(二)工程地址：_______________________________________
(三)工程范围：_______________________________________
(四)合同金额：大写_________________________________。
注：本合同该庭院有______户使用天然气，每户共摊各类费用________元，包括通气点火所用的相关设施(含甲方送统一制式灶具壹台)，双方结算时以实际交纳天然气安装费用的户数为准。
(五)本合同约定的入户安装费价格执行时间至_________止。
(六)开工时间：_______________________________________
(七)安装时间：____________，乙方未能按时全部交清费用或超过本合同约定时间安装的，按新调整的入户安装价格执行工程期限根据小区建设进度，随时配合施工。
三、乙方在本合同签订之日起的________日内向*方提供安装天然气管道施工用的1:1000庭院总平面图壹份，提供1:500住宅楼的平面和立面图、庭院地下隐蔽工程资料及远景发展规划资料各壹份。
四、甲方施工时，乙方为甲方提供临时仓库，为甲方协调解决施工用水、用电，协助甲方做好施工现场的协调工作，确保甲方顺利施工。
五、付款办法
1.一次付清入户安装费用的用户每户费用________元整，于本合同生效二日内付清。
2.分批付清入户安装费用的用户，每户费用________元整，于本合同签订后的二日内预付每户________元整，共计________元整;安装户内管网、气表及配套设施时，乙方再向甲方付每户________元整;安装工程竣工后乙方付清全部余款，入住率超过____%以上时*方开始为乙方供气。
3.乙方以转帐或现金支付方式结算。
六、甲方应严格按照国家规定的燃气管道安装规范进行安装。通气前按照国家规定的标准对燃气管道系统进行总检。
七、乙方负责管道施工期间的维护并不得在甲方已埋设的管道上修建任何建筑物、构筑物，不得在管道两侧____米范围内植树、动土。
八、本合同为甲方委托乙方代理收取天然气入户安装费用。根据自愿、公平原则，乙方直接向甲方交付天然气入户安装费用的，具体内容按本合同规定执行。
不论乙方代收或直接向甲方交付天然气入户安装费用，自乙方全部结清甲方安装费用后，乙方代办甲方与使用天然气的住户签订《天然气使用、服务协议》，并将该协议交用户及甲方各一份。
九、自本合同的小区内正式通气之日起，甲方将中压管网至庭院小区、用户室内管道的全部产权和管理权移交给用户。城市管道燃气管网户外部分属公用设施，无论投资主体及产权归属，均由甲方统一管理、安排使用，任何单位和个人不得干涉、阻挠养护作业和新增用户接管。庭院管网户外部分公用设施，自通气之日起由甲方负责维修。
十、乙方有义务将甲方随合同交付的敬告等安全使用宣传资料及时发放给用户，并告知用户应严格按照《管道燃气安全使用手册》的要求规范操作。
十一、未尽事宜双方协商签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。
十二、本合同自乙方首批应付资金汇到甲方帐户后生效。本合同一式陆份，甲方四份，乙方贰份。
附件：安全敬告________份。
甲方：________________
乙方：________________
________年____月____日
用气人(甲方)：____________________________________
供气人(乙方)：____________________________________
根据《中华人民共和国计量法》、《城镇燃气管理条例》、《北京市燃气管理条例》等法律、法规的规定，双方在自愿、平等、公平、诚实信用的基础上，协商订立本合同。
第一条 用气手续
1.甲方向乙方提出书面用气申请后，乙方应当查验甲方用气场所的供气条件及供用气系统、用气设施等是否合格。乙方查验合格后，应当为甲方办理有关用气手续。
2.乙方为甲方办理用气手续时，应当与甲方签订本合同，并将收费项目、标准及依据告知甲方;乙方应当自本合同签订后
________ 个工作日内予以供气。
第二条 用气地点、用气性质、用气设备情况
1.用气地点： ____________________________________ 。
用气性质： □ 生产用气 □ 公共服务 □ 发电
□ 采暖 □ 制冷 □ 其他：____________________________________
用户类别：
□ 中央和国家机关及驻京部队办公楼、外交使领馆
□ 学校
□ 幼儿园、医院、敬老院等
□ 市属党政机关办公楼
□ 餐饮、娱乐等商业设施
□ 工矿企业
□ 其他： ____________________________________
2.供用气数量：
供用气额定量： ________ 立方米/年(或立方米/月)。
供用气最小量： ________ 立方米/年(或立方米/月)。
双方依照《中华人民共和国计量法》，以共同确认的结算计量器具作为计算供用燃气数量的依据。
乙方根据供用气额定量安排供气。当甲方实际用气量高于供用气额定量或低于供用气最小量时，由双方协商后调整供气量。
3.本合同签订时，用气场所燃气管道情况：
□ 未作改动
□ 甲方已经乙方确认后自行改动
□ 甲方委托乙方进行了改动
□ 其他： ____________________________________
用气设备情况：
名称型号数量安装时间额定耗气量
燃气计量器具情况:
名称型号规格数量安装时间
室内公用燃气阀门设置情况：
□ 有公用阀门 □ 无公用阀门
第三条 供气质量
乙方向甲方供应的天然气气质应当符合国家质量标准，供气压力为 ____________________________________ 。
第四条 用气价格、计量及结算方式
1.乙方按照价格管理部门批准的天然气价格收取燃气费。本合同履行期间，如遇价格管理部门调整燃气价格，则自批准文件规定之日起，按照新价格执行。
本合同签订时，
________ 价格为 ________ 元/立方米;
________ 价格为 ________ 元/立方米;
________ 价格为 ________ 元/立方米;
________ 价格为 ________ 元/立方米。
2.双方约定，以 为燃气费结算周期。
3.乙方用抄表方式计量燃气费的，按照抄表通知提示的日期抄表，以燃气计量表的读数为依据结算每个计费周期的燃气费。乙方应当在抄表后 个工作日内向甲方派送付费账单。甲方接到乙方账单后，应当按照账单提示的期限、方式及金额缴费。
甲方如使用IC卡燃气计量表，应当按照乙方定期公告的预购气规定购买燃气。当IC卡燃气计量表的基表与IC卡控制器出现数据不同步时(基表故障除外)，以基表计量为准。
4.燃气费支付方式：□ 转账 □ 现金 □ 支票 □ 其他： ____________________________________
第五条 燃气计量及计量器具的维护、更新
1.乙方为甲方安装的燃气计量器具应当经质量技术监督部门或其指定的检定机构检定合格。对正在使用的燃气计量器具，乙方应当按照国家有关规定进行周期检定(如规定调整按照新规定执行)。经检定计量误差超过规定指标的，乙方应当在 个工作日内予以更换，甲方应当给予配合。
计量器具表号表位首检日期检定周期
2.乙方应当对超过使用周期的燃气计量器具进行更换，费用由乙方承担，甲方应当给予配合。
3.双方对燃气计量器具的计量准确性有异议时，向双方认可的具有法定检定资质的计量检定机构申请检定。燃气计量器具经检定不符合标准的，检定费用由乙方承担，乙方同时负责维修或更换燃气计量器具;经检定符合标准的，检定费用由提出检定要求方承担。在申请检定期间，甲方仍应当按期足额缴纳燃气费，双方再根据检定结果退还或补缴错误计收部分的燃气费。
4.因甲方原因造成燃气计量器具损坏或计量不准确的，甲方应当及时请求乙方更换并承担更换费用，由此计量误差给乙方造成的燃气费损失，甲方应当补足。
第六条 燃气设施安全、维护和管理责任
1. 甲乙双方按照燃气设施的安全、维护和管理责任分界点(下称“分界点”)承担相应的安全、维护和管理责任。
分界点为：____________________________________ 。
(1)从 ____________________________________ 至分界点之间的燃气设施管理、运行、维护、维修、更新改造等权利、责任及费用由乙方承担。
(2)从分界点至甲方户内用气设备之间的燃气设施管理、运行、维护、维修、更新改造等权利、责任及费用由甲方承担。
甲方可以委托乙方对相应的燃气设施进行管理、维护，委托范围、双方权利义务和有关费用由双方另行协商确定并签订补充协议，作为本合同附件。
2.双方对燃气设施安全、维护和管理责任的其他约定： ____________________________________
________________________________________________________________________ 。
3.乙方免费对甲方负责管理的用户设施及用气设备安装、使用情况进行安全检查，并对甲方进行安全用气技术指导。安全检查周期为 (每年不少于一次)。
4.乙方实施安全检查前，应当提前告知安全检查时间，并安排专职人员上门检查。乙方人员应当主动出示有关证件，甲方应当配合乙方人员入户安全检查。
5.乙方入户安全检查应当执行行业标准《城镇燃气设施运行、维护和抢修安全技术规程》第3.5.2条的规定，包括下列内容：
(1)确认用户设施完好;
(2)燃气管道不应被擅自改动或作为其他电器设备的接地线使用，应当无锈蚀、重物搭挂，连接软管应当安装牢固且不应超长及老化，阀门应当完好有效;
(3)用气设备应当符合安装、使用规定;
(4)不得有燃气泄漏;
(5)用气设备前燃气压力应当正常;
(6)计量仪表应当完好。
6.安全检查后，乙方应当将检查结果书面告知甲方，甲方应当签字确认。
7.安全检查周期内，甲方要求增加入户检查次数的，乙方应当按照甲方要求安排入户检查。甲方应当向乙方另行支付上门服务费 元/次。
第七条 甲方权利义务
1.有权要求乙方按照合同约定提供天然气。
2.应当按照合同约定的期限、方式和收费标准支付燃气费，并有权就燃气费明细向乙方进行查询。
3.应当为乙方正常维护燃气计量表和抄表工作提供便利。
4.应当安排人员接受乙方的技术指导，熟练掌握燃气设施、用气设备的使用说明，并严格按照《安全用气指导手册》(附件一)操作使用设备。因甲方未按照上述规定使用燃气设施或用气设备所造成的损失和责任，由甲方承担。
5.对自用燃气设施、用气设备按照《安全用气指导手册》进行日常管理、维护，对超出使用年限、存在安全隐患的燃气设施、用气设备应当及时更新、改造;接到乙方发出的燃气设施、用气设备隐患整改通知后，应当及时采取措施消除隐患，并有权要求乙方提供必要指导。
6.不得擅自操作室内公用燃气阀门;不得擅自安装、改装、迁移、拆除室内燃气设施;需安装、改装、迁移、拆除室内燃气设施的，应当委托乙方实施作业。自行安装、改装、迁移、拆除室内燃气设施的，应当对产生的后果承担责任。
7.不得擅自改变用气性质。有变更燃气用途、改装、拆除、过户或变更用气量、变更用气设备、暂停用气、中止用气等事项时，应当向乙方办理相关手续。
8.发现室内燃气设施、用气设备有异常、泄漏等情况时，应当立即向乙方报修。
9.对乙方根据市人民政府决定采取的控制供气措施予以配合。
10.政府对乙方采取接管的，甲方应当配合与第三方签订新合同。
11.应当按照《北京市消防条例》的规定在用气场所安装燃气浓度检测报警装置。
12.应当遵守燃气设施、用气设备安全使用规定，履行《城镇燃气管理条例》、《北京市燃气管理条例》及本合同明确的其他义务。
第八条 乙方权利义务
1.除本合同另有约定外，应当向甲方持续、稳定、安全供应符合国家质量标准的天然气。
2.应当建立用户档案，向甲方发放《安全用气指导手册》，指导甲方安全、节约用气，对甲方燃气及用气设备使用、燃气设施运行状况和安全管理设施定期进行安全检查;监督甲方采取有效措施保证安全用气，发现甲方有危害燃气设施安全、违反规定使用燃气等行为的，有权劝阻、制止，将甲方行为记入用户档案，并向燃气行政执法部门举报。
3.应当自收到甲方查询燃气费明细申请之日起5日内予以答复。
4.甲方擅自改变用气性质的，乙方有权通知甲方改正;拒不改正的，可以采取暂停供气措施，并有权向甲方追缴相关费用。
5.发现甲方燃气设施或用气设备存在安全隐患，乙方书面告知后甲方仍不采取有效整改措施并危及公共安全的，乙方有权在提前告知后，对甲方采取暂停供气措施。
6.不得擅自暂停供气或降低供气压力。因工程施工、设施检修等情况确需暂停供气或降低供气压力的，应当提前48小时采用公告或书面通知等形式告知甲方。
7.遇不可抗力或燃气设施抢修等紧急情况需临时中断供气的，应当及时通知甲方，并采取积极有效的抢修措施，尽快恢复正常供气。恢复供气前，应当及时通知甲方。
8.应当安排人员24小时值守接受报修，并按照承诺时限进行现场处置。
报修电话号码为：____________________________________ 。
9.应甲方要求对安全隐患整改提供必要帮助;对甲方用户设施及用气设备安全隐患整改情况进行复检，并将复检结果书面通知甲方。
10.甲方室内有公用燃气阀门的，乙方应当设立永久性警示标志，并告知甲方不得擅自操作公用燃气阀门。
11.政府有关部门依法对甲方采取停业、停产处理的，乙方可以配合采取停止供气措施;
12.履行《城镇燃气管理条例》、《北京市燃气管理条例》及本合同明确的其他义务。
第九条 违约责任
1.甲方未按时足额缴纳燃气费，除须按照合同约定缴纳燃气费本金外，还应当自逾期之日起按照中国人民银行公布的同期贷款利率标准向乙方支付违约金。经乙方书面催缴，甲方在催告期限届满仍未缴纳燃气费和违约金的，乙方有权对甲方采取限制供气或暂停供气措施。
2.除本合同另有约定，乙方未按照合同约定提供天然气的，____________________________________ 。
3.由于乙方原因造成供气责任事故，导致甲方人身伤害或财产损失的，乙方应当承担相应的赔偿责任。因自然灾害、政府行为等不可抗力发生的天然气供应事故造成甲方损失的，根据不可抗力的影响，部分或全部免除乙方责任。
4. 除甲方不予配合的原因外，乙方未按照规定周期及内容入户进行安全检查、发现甲方燃气设施和用气设备存在安全隐患后未向甲方书面告知，造成甲方、他人或公共利益损失的，应当承担相应的赔偿责任。
5.甲方因擅自拆改室内燃气设施、未按照合同约定或违反相关法律法规规定用气、拒绝乙方入户作业和安全检查、拒绝乙方提出的设施隐患整改建议等行为，造成自身、他人、乙方或公共利益损失的，除承担自身损失外，还应当承担相应的赔偿责任。
6.其他违约责任：____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________ 。
第十条 合同的变更
1.房屋产权关系或房屋承租关系发生变更时，甲方应当及时书面告知乙方，并与乙方解除本合同，燃气费用及相关费用一并结清。
2.本合同如有未尽事宜，或因用气性质、供用气量、燃气价格等合同主要条款发生变更或其他供用气情况发生变更，或甲方对安全检查、供气服务等有特殊要求且乙方具备实施条件，需修改本合同有关条款的，经双方协商一致可另行签订补充协议作为本合同附件。
第十一条 合同的生效
本合同自双方签字、盖章之日起生效，有效期为 ________ 年，自 ________ 年 ________ 月 ________ 日至 ________ 年 ________ 月 ________ 日。合同有效期届满，如双方对合同延续均无书面异议，本合同自动延续 年。
第十二条 争议解决方式
本合同项下发生的合同争议，由双方协商解决;协商解决不成的，按照以下第 方式处理：
1.向 ____________________________________ 人民法院提起诉讼;
2.向 ____________________________________ 仲裁委员会申请仲裁。
第十三条 其他约定
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________ 。
本合同正本一式 份，甲方 份，乙方 份。本合同正文及附件、补充协议等均为本合同组成部分，具有同等法律效力。
本合同约定事项为基本要求，法律、法规、规章和标准、规范对合同内容另有强制性规定的，从其规定。
用气人(签章)：__________________ 供气人(签章)：__________________
法人登记证书号： __________________ 营业执照号：__________________
组织代码证书号： __________________ 燃气经营许可证号：__________________
法定代表人：__________________ 法定代表人： __________________
委托代理人(签字)：__________________ 委托代理人(签字)：__________________
通信地址：__________________ 通信地址：__________________
联系电话： __________________ 联系电话：__________________
应急联络人：__________________
应急联络人电话：__________________
年 月 日 年 月 日