_______________劳动能力鉴定委员会：_________________
伤(患)者：_________________性别：_________________
年龄：_________________
身份证号码：_________________受伤时间：_________________
受伤部位：_________________工伤认定书编号：_________________
个人社保号：_________________
所在单位：_________________
现申请做：_________________
申请人签名(盖章)：_________________
日期：_________________
投保单号：________________
本申请书由投保人如实地，尽可能详尽地填写并签章后作为向本公司投保财产险的依据。本申请书为该财产险_____单的组成部分。
被_____人：
_____财产地址：
_____期限： 个月 自 中午12时正至 中午12时正
建筑情形及周围情况：
_____财产使用性质：
是否有警报系统或安全保卫系统：
以往损失情况：
_____财产名称
投保金额
每次事故免赔额
房屋建筑
装置及家俱
机器设备
仓储物
其他物品
总_____金额：
费率： _____费：
备 注：
投保人（签名盖章）________ 电话________ 地址______________________ 日期__________
投保单号：________________
本申请书由投保人如实地，尽可能详尽地填写并签章后作为向本公司投保财产险的依据。本申请书为该财产险保险单的组成部分。
被保险人：
保险财产地址：
保险期限：个月自中午12时正至中午12时正
建筑情形及周围情况：
保险财产使用性质：
是否有警报系统或安全保卫系统：
以往损失情况：
保险财产名称
投保金额
每次事故免赔额
房屋建筑
<xml:namespaceprefix="O">
装置及家俱
机器设备
仓储物
其他物品
总保险金额：
费率：保险费：
备注：
投保人（签名盖章）________电话________地址______________________日期__________