本人作为 站(库、室) 员工,为保障自身及他人的身体健康、生命和财产安全,防止和减少生产安全事故发生,本人郑重承诺,在工作中严格履行以下职责和义务:
1、认真执行“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针,遵守各项安全生产制度和规定,做到不伤害自己,不伤害他人,不被他人伤害。
2、严格按照公司关于本岗位(或工种)的《安全技术操作规程》、认真按《岗位操作卡》、《工艺规程》、《作业指导书》进行作业,做到不违章指挥,不违章作业,不违反劳动纪律,抵制违章指挥,纠正违章行为。
3、持证上岗(安全作业证、特种作业人员资格证),保持工作现场规范化、标准化,杜绝“跑、冒、滴、漏”现象。 4、按规定着装上岗,穿戴好劳动防护用品,不带火种进入生产区,不在禁烟场所吸烟,严格遵守防火防爆、车辆安全等“十大禁令”员工安全承诺书范本员工安全承诺书范本。
5、主动接受安全教育培训和考核,熟悉本岗位安全操作规程(党员承诺书),掌握本岗位安全技能,懂得本岗位的危险性、预防措施和应急方法,做到持证上岗,会报警,会自救、互救,会熟练使用防毒面具、呼吸器、 积极学习灭火与火场逃生知识,熟悉各种灭火器材的使用方法和事故逃生线路。
6、严格执行作业许可证管理规定,进行用火、进设备、临时用电、高处作业、破土作业时,按规定、按程序办理作业许可证,不行无证作业。
8、发现生产安全事故时,及时向上报告,积极参与本单位的事故应急救援工作,在救援中服从上级的指挥
#from 员工安全承诺书范本来自网 end#9、忠于职守,严格履行本岗位的安全生产责任,落实“一岗一责制”。
10、驾驶机动车必须做到持有有效驾驶证,不开病车,不超速行驶,遵守交通规章,骑电动车和摩托车的必须正确佩戴安全帽员工安全承诺书范本承诺书。
11、严格执行对现金、票据有关管理规定,保证不发生丢失、被盗、被抢安全事故发生。
12、积极参与公司的安全文化建设,努力营造和谐的安全生产氛围,养良好的工作习惯和安全价值观。
1、严格遵守集团公司“六大禁令”和销售公司“六大禁令”细则。
此承诺书一式叁份,一份公司储运安全部备案,一份本单位存档,一份承诺人留存
承诺人签名:
本单位负责人:
时间:年 月 日
工程名称:
工程地点:
作业内容(范围):文案网发布 wenAnDaQuAn.Com
作业方式:
作业工期:20__年__月__日至20__年__月__日
甲方项目部:
鉴于:
本班组隶属于四川省__劳务有限公司(下称公司)的、以__为负责人的施工队的领导。我们接受公司指派的任务,按照施工队的进度计划和部署安排,进场履行(工程名称:)的施工作业任务。本班组的施工作业任务是:工程地点:;作业内容(范围):;作业方式:;作业工期:20__年__月__日至20__年__月__日。
本班组根据前述作业内容、范围和方式的约定,在施工队的领导和要求下,确认将按照我们公司与甲方(贵方公司)所签署的主合同及其附件――《安全文明施工协议书》的内容,全面、完整、彻底的履行合同义务和安全生产责任,为此我们承诺:
本班组为加强施工现场的安全管理,保障人员在施工过程中的安全和健康,防止发生安全事故,我们在施工过程中一定要严格履行以下安全生产职责:
根据《中华人民共和国安全生产法》,我作为作业班组负责人和安全生产的第一责任人,对本班组的安全生产负全面责任。本人保证:认真贯彻执行国家、企业规定、规范、标准、规程和各项规章制度,积极落实安全生产主体责任,努力做好本班组的安全生产工作,减少和杜绝生产安全事故,并郑重承诺:。
具体做法是:
一、及时向甲方项目部如实申报施工作业人员名单,写清姓名、性别、年龄、住址、身份证号码及身体健康状况。有人员调整时,立即报告项目部有关人员。严禁雇用无身份证件人员、无生产作业资格证件人员和雇佣未满16岁童工以及有严重疾病的人员进入施工现场作业区或生活区,更要禁止这些人员从事施工生产作业劳动。
二、对电工、场内机动车工、高空作业工、张牵机手、压接工、机动绞磨操作工、焊工、架子工以及机动车驾驶人员等,必须要求持特殊工种操作证上岗,严格遵守操作规程,严禁非特种作业人员从事特种作业工作。
本班组进场后,要及时确定有资格佩戴“胸卡证”的员工范围,并将名单报甲方项目部备案。甲方项目部接受备案后,本班组将在施工队指挥下,配合甲方项目部,组织现场作业人员进行开工前的重大施工节点、重大施工方案、安全生产施工组织计划交底,明确安全生产责任主体及其分工,以及贯彻落实安全生产措施的时间、程序、工序和要点,并记录在施工作业日志。日志上,各方应签字确认内容。本人保证:绝对禁止无重大施工方案指引或无安全生产施工组织计划指引,违反安全操作规程和安全设施设备正常使用规定,无作业票或作业票规定不明确时,指挥相关人员违规作业或者盲目作业或者野蛮作业施工。
对临时工、杂工、普工等雇用人员,本人也承诺加强管理,出现安全事故由本人及施工队及公司承担连带责任。
三、服从施工队技术人员及专(兼)职安全员的管理。严格服从甲方项目部和公司各级安全管理人员的监督指导。甲方项目部安全管理人员有权按照安全生产法律法规和各项安全制度,对班组违章指挥、违章作业人员进行经济处罚,直至清退出场。
四、认真遵守安全生产的各项规程和安全生产管理制度。发生安全事故后,立即抢救伤员,排除险情,保护现场,并及时报告施工队、公司和甲方项目部。
五、认真落实各项安全生产技术交底、安全技术措施和安全生产专项方案。一定要严格贯彻执行甲方项目部和施工队的安全技术交底要求,并根据甲方项目部和施工队的安全交底内容,由本人向施工作业人员进行详细的安全书面交底,填写施工作业票,确保交底对象对所交底的内容清晰明白,保证安全施工。
本人承诺,在执行每一个重大施工节点、重大施工危险点和危险源的施工任务前,一定严格按照施工队拟定的、并经甲方项目部同意的详尽安全生产施工组织计划和重大施工方案预案,组织实施生产作业。实施过程中,采取相关实用、及时措施有效控制本施工作业范围内的各类隐患、风险。
六、保证班组作业时所有人员自觉维护安全生产作业环境,不经请示批准不随意拆改安全防护设施。
七、做好班组班前安全活动并保持记录。进行入场安全教育,提高安全意识。施工过程中,认真执行每日班前安全讲话制度,讲评安全生产情况,提高自我保护意识。并向甲方项目部提供本队施工作业人员的安全教育记录。未经安全教育者不准上岗作业。
八、不违章指挥、不违章作业、不违反劳动纪律。本人是施工现场安全生产的直接责任人。本人保证:按照施工队和甲方项目部要求,管理、督促和要求下面作业人员认真履行主合同和有关安全文明生产的义务和约定,并要求和督促他们全面、认真、彻底的履行主合同和相应的安全文明施工义务。
在施工作业中和日常活动中,我将严格要求所辖人员遵守本公司制定的各项安全生产制度和甲方项目部的具体工作要求,杜绝我的部下违章指挥、违章作业和违反劳动纪律的行为。
如因本人安全管理不善和管理混乱而发生安全事故,其责任和损失由本人承担(包括本班组雇用的各类人员造成的各类安全生产事故),本人所隶属的施工队和公司也将承担不可推卸的连带责任。
九、对作业中发现的安全隐患及时排除,不是自己范围内的及时报告。
十、如实告知本班组作业人员作业场所和工作岗位存在的危险,危害因素、防范措施和事故应急措施,积极参加项目部组织的应急演练。
十一、保证本班组人员正确佩戴、使用劳动安全防护用品。
十二、履行法律、法规、规定的其他安全生产职责。
十三、本安全责任承诺书系本人按照公司与甲方签署的主合同及其附件――《安全文明施工协议书》的要求,在施工队的主导和安排下,向甲方项目部发出的落实安全协议书的书面承诺,已得到公司和施工队认可。
本班组长向甲方项目部发出的书面承诺书,视为本公司、所在施工队为落实主合同及其附件――《安全文明施工协议书》的必要表达、必要补充和进一步完善。
十四、若违反本承诺和未履行安全生产管理职责,导致发生安全责任事故,我作为班组长,除接受主合同及其附件《安全文明生产协议书》约定的义务和罚则外,还自愿接受以下处罚:
(一)一般事故接受不低于主合同工程价款总额的的罚款。
(二)较大事故接受不低于主合同工程价款总额的的罚款。
(三)重大事故接受不低于主合同工程价款总额的的罚款。
(四)特别重大事故接受不低于主合同工程价款的的罚款。
(五)构成犯罪的接受相应的刑事处罚。
十五、本承诺自本负责人签字之日起生效,一式二份,甲方项目部和施工队负责人各持一份,具有同等法律效力。
承诺人签名(签字、按手印)
年月日
部门领导:
本人郑重承诺,在企业安全生产工作中严格履行以下职责和义务:
一、遵守国家各级法律、法规以及公司各项规章制度
本人严格遵守《安全生产法》、《河北省安全生产条例》和《河北省落实生产经营单位安全主体责任暂行规定》等国家法律、法规、标准和公司有关安全生产规章制度。
二、自觉接受各项安全生产教育和培训,掌握本职工作所需的安全生产知识
1、在独立上岗前掌握本职工作所需的安全生产知识和安全操作技能,掌握安全设备、设施、工具、劳动防护用品的使用、维护和保管知识。
2、特种作业前按照国家有关规定进行专门的安全作业培训,取得特种作业操作资格证书后持证上岗作业。
3、了解本人作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施和相关自救互救知识,增强事故预防和应急处理能力。
三、履行公司、本部门制度规定的安全生产职责和义务
1、严格按照岗位安全操作规程和安全作业指导书规定作业,服从单位领导的管理,杜绝违章行为。
2、落实安全生产整改措施,积极采用新技术、新工艺,改善劳动生产条件,不使用未经公司“三同时”验收或国家明令淘汰、禁止的、报废的或危及生产安全的工艺、设备,提高生产装臵的安全性。
3、负责对本岗位生产现场的机械和电气设备的日常检查、管理,
及时发现和消除安全事故隐患,严格落实本岗范围内的易燃易爆、危化品使用等重点部位监控措施,确保设备、设施的安全使用。
4、工作中互相关心、互相照顾、互相提醒、互相监督,不伤害自己,不伤害他人,不被他人伤害。
5、工作中集中精力,不带病作业,不疲劳作业,不做与工作无关的危险动作。
6、发现事故隐患或者其他不安全因素时,立即向安全生产管理人员或者本单位负责人报告并采取可能的应急措施。
7、拒绝违章指挥和强令冒险作业;制止、纠正其他人员的违章行为;积极对本单位的安全生产决策事项和日常的安全生产工作提出意见、建议。
8、履行公司、本部门制度规定的其它安全生产职责。
四、积极参与、配合安全事故处理
1、发生生产安全事故后,事故现场人员立即报告本单位负责人。迅速采取措施进行抢救,保护事故现场,防止事故扩大,并立即如实报告本部门领导和其他有关部门。
2、不隐瞒、不谎报、不拖延,不故意破坏事故现场,保护有关证据。
五、若违反上述承诺和未履行安全生产职责,未导致发生责任事故的,本人承诺接受每次500元的罚款。
六、若违反上述承诺和未履行安全生产职责,导致发生责任事故的,本人承诺不阻碍和干涉对生产安全事故的依法调查和处理,并接受如下处罚:
1、发生不能评级的轻伤事故、直接经济损失在20万元以下的设备、火灾事故:每人次处罚本人3000元。
2、发生十级伤残事故:每人次处罚相当于本人事故前7个月收入的罚款,但不得低于1.5万元。
3、发生九级伤残事故或直接经济损失在20万元-100万元的设备、火灾事故:每人次处罚相当于本人事故前9个月收入的罚款,但不得低于2万元。
4、发生八级伤残事故每人次处罚本人相当于本人事故前12个月收入的罚款,但不得低于3万元。
5、发生七级伤残事故每人次处罚本人相当于本人事故前15个月收入的罚款,但不得低于4万元。
6、发生六级伤残事故每人次处罚本人相当于本人事故前18个月收入的罚款,但不得低于5万元。
7、发生五级伤残事故或直接经济损失在100万元以上的设备、火灾事故:每人次处罚本人相当于本人事故前20个月收入的罚款,但不得低于6万元。
8、发生四级及以上伤残事故:每人次处罚本人相当于本人事故前22个月收入的罚款,但不得低于7万元。
9、对事故责任处罚保证在一个月内落实并交公司有关部门。 承诺期限:自本承诺书签订之日起至下次改版重新签订止。
承诺人签字:
20__年 月 日
一、按照《乘务员安全服务操作规程》履行工作职责,认真遵守各项规定,不违章指挥,不违章操作。
二、工作时衣着整洁、仪表端庄、配证上岗、举止文明,不穿奇装异服,不留怪异发型,不佩戴造型夸张怪异的饰品。
三、严格遵守职业道德规范,树立良好的敬业精神,尽职尽责,遵章守纪,严格执行运价政策,自觉接受交警、运政部门以及公司的监督、指导和管理,听从站务人员和公司工作人员的安排和指挥。
四、执行乘务任务前,做好必要的准备工作,做好车厢内清洁卫生、检查座椅、安全带以及应急安全设施和随车药品的完好情况。
五、组织乘客有序上下车,根据检票记录,清查旅客人数,检查旅客行李,防止三品上车,开车前做好安全告知,向旅客介绍注意事项及沿途停靠站点,督促旅客正确使用安全带,主动协助司机倒车、转向等指挥操作。
六、在工作期间,使用文明用语(请、您好、谢谢、对不起、再见),做到不失礼,不说服务忌语或粗话,态度和蔼,微笑服务。
七、途中照料旅客,维护乘车秩序,协助驾驶员做好应急安全处置,提醒驾驶注意交通安全,遵章驾驶,制止违章。
八、车辆行驶中发生异常情况,及时打120、122、110报告,同时向公司报告。
九、自觉履行本岗位的安全职责,在生产与安全发生矛盾时,坚持“安全第一”的原则。
对以上承诺,本人自觉遵守,如有违反,本人愿承担责任,按照制度接受处罚。
承诺人:
年月日
本人是 (部、中心)员工,为预防安全生产责任事故及治安案件的发生,确保自身、他人的生命和财产安全不受侵犯,本人郑重承诺,在今后的工作中认真履行以下职责和义务:
1、严格遵守国家的安全生产法律、法规和公司的安全生产规章制度以及操作规程,正确使用劳动防护用品。
2、积极参加本部门组织的安全生产教育培训活动,不断提升自我的安全保护意识和安全生产技能,增强应急处理各类突发事件的能力。
3、充分认识本岗位的风险,外出时,关好门窗、关闭气源和电源,并熟练掌握各种消防器材的使用和逃生自救的方法。
4、严格执行作业许可证管理规定,对重点部位动火、动焊和高空作业时,按规定、按程序办理作业许可证,不无证作业。
5、拒绝冒险作业或违章指挥,对违反安全生产法律、法规及危害员工生命安全、身体健康的行为坚决予以制止;对发现的隐患或其它不安定因素,立即向现场安全生产管理人员及单位负责人报告,并积极协助处理。
6、不涉及黄、赌、毒等违法犯罪活动,不参与其它邪教组织。
7、严格执行省公司对现金、票据及有价证劵的管理规定,保证不发生丢失、被盗、被抢的安全事故。
8、自觉遵守交通安全法规,不无证驾驶、不酒后开车、不开病车、不超速行驶,骑电动车和摩托车时,正确佩戴安全头盔。
9、忠于职守,严格履行本岗位的安全生产责任,落实“一岗一责”制。
10、积极参与公司的安全文化建设,努力营造和谐的安全生产氛围,培养良好的`工作习惯和安全价值观。
承诺人:
年月日
生命只有一次,安全从我做起。为了保障自己的人身安全,尊重和珍惜生命,提高自己的安全意识,确保学校安全有序的学习和生活环境。从即日起,我郑重香学校承诺:
1、我将提高自己的防火意识。不在校园内玩火、烤火、点蜡烛、焚烧纸物、燃放鞭炮,不私接电源,不触碰电线。不在宿舍内私自接线,安装插座、存放或使用高功率电器(电饭锅、电热棒、电热毯等违禁电器)。使用各类电器时,认真做到"人走电关"。不违反《消防法》的有关规定,不损坏消防设施和安全标志,如灭火器、室内外消防栓、应急灯、安全出口指示灯等。
2、我将提高自己的防盗意识,妥善保管自己的贵重物品,数额较大的现金及时存入银行,防止被盗和丢失;不在宿舍内经商,不允许销售人员随便进入宿舍内,不在学生宿舍留宿异性和外来人员,出门后及锁门,防止他人"顺手牵羊"。
3、我将认真遵守交通规则,高度重视交通安全,行走靠右,不抢道,不占道,不在公路上打闹,骑自行车不带人,不骑飞车或作双手离把、互相追逐的危险行为,做到"一停二看三通过",出入校园时,选择安全性高的交通工具(例如校车),不乘无证、车况不好和超载车辆。最大限度避免造成不必要的人身伤害和意外事故。
4、我将不到校外无卫生保证的饮食场所用餐,不去无正规营业执照的食品摊铺,尽量提醒同学及他人注意饮食安全。
5、我将养成健康上网习惯,自觉遵守国家计算机网络安全管理办法的、社会法规,加强网络安全的信息工作,不利用计算机网络从事危害国家安全、泄露国家秘密等犯罪活动。
6、在外出求职应聘、家教及打工时,我将提醒自身增强自我安全意识、不听信不正规广告,谨防上当受骗和人身意外伤害。
7、我将做到未经批准不无故旷课,严格遵守请假制度,不私自外出游玩、逃学、出走,放假期间不滞留学校,及时回家,及时返校。未经学校批准,不私自离校及校外租房居住,无正当理由不迟归,不夜不归宿,不在学生宿舍留宿异性和外来人员。
8、我保证做到 不在宿舍、教师、图书馆等公共场所赌博、酗酒、打架斗殴、聚众起哄及其他影响和干扰其它同学正常生活秩序的违法违纪行为。
9、在外游玩时,谨遵带队人员安全指挥,不到危险地带拍照、嬉戏。
10、我将承诺与同学之间团结友爱,不与他人吵口打架,不藏匿、使用或为他人提供各类管制器具,不帮他人斗殴或请校外人报复同学,不以任何方式索取、偷盗他人钱物。
本人已经明确以上安全承诺,并保证认真遵守。若因违反以上规定造成任何事故,本人愿意承担一切责任,并接受相应的校纪校规处分。
承诺人:
本人作为 班组的员工,自愿接受本班组和车间管理,并郑重承诺,在工作过程中严格履行以下职责和义务:
1、严格遵守国家法律、法规和公司的各项安全规章制度和安全管理规定,积极参加本单位组织的各项安全活动。
2、自愿接受公司、车间、班组等各级安全教育和业务技能培训,努力提高自身安全意识及工作过程业务技术水平,做到“不伤害自己、不伤害他人、不被别人伤害”。3、工作过程中自觉遵守本岗位的《安全技术操作规程》,认真按规程和安全要求进行操作,做到不违章、不蛮干、不冒险作业。
4、正确佩戴和使用劳动防护用品,按要求使用和维护本岗位的安全防护设施。5、熟悉岗位安全操作规程,掌握岗位安全技能,知道岗位存在的危险性,会采取预防措施和应急方法。
6、积极参加班组事故隐患检查和整改工作过程,工作过程中发现事故隐患或者其他危险(危害)因素,立即向上报告,并配合班组和车间进行解决。
7、发现生产安全事故时,及时向上报告,并积极参与事故应急救援工作过程,在救援中服从上级指挥。
8、切实做好自身安全防护工作过程,注意上下班车辆行驶安全及乘坐班车的安全。如在生产作业严重违反安全生产的有关规定,本人将自愿接受分公司、车间、班组的处罚,并承担相应后果。
员工(签字):
班组:
为确保春运期间运输安全与稳定,我本人承诺认真遵守《中华人民共和国道路交通安全法》、《中华人民共和国道路运输条例》等各项法律法规,并做好以下几点:
一、坚决执行公司各项安全管理制度,按时参加学习培训,认真接受公司各项安全检查。
二、严格按照操作规范安全驾驶、文明行驶,坚决做到“七不”,即:不超载、不超员、不超速、不争道抢行、不闯红灯、不酒后驾驶、不疲劳驾驶(在身体状况不好时不驾车)。
三、保证定期对车辆进行检测和维护,随车配备安全锤、灭火器等必要安全设施,确保车辆安全性能良好,安全设施设备完好,保持车容车貌洁净。
四、保证营运车辆各种牌、证齐全有效,保证参加保机动车交通事故强制责任险和乘车人员保险。
五、严格落实 “三不进站、六不出站”制度,严防“三品”上车,服从指挥调度。
六、严格执行“三优三化”服务标准,保证为每位乘客提供安全优质的运输服务。
承诺人:
年月日
为了个人的安全健康,为了家庭的幸福美满,为了企业的稳定发展,防止和减少生产安全事故发生,本人郑重承诺,在工作中严格履行以下职责和义务:
1、本人在上岗前,已接受本单位:新工人三级安全教育、安全生产纪律教育、本工种的“安全生产操作规程”、及各项安全、治安管理规定和规章制度的教育。
2、牢记“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针,自觉履行本岗位安全职责,在生产与安全发生矛盾时,坚持安全第一,做到:以人为本、安全为天。
3、 增强自我保持意识: 在工作中做到“我不伤害别人, 我不被别人伤害, 我不伤害自己”。 不在工作时间从事与工作无关的活动。
4、 遵守消防管理的各项法律、规章、制度、规定,积极学习灭火与火场逃生知识,熟悉各种灭火器材的使用方法和逃生线路,熟练掌握本岗位各项事故应急措施,发现异常情况及时处置,不延误时机。
5、 主动制止同事的不安全行为,对发现事故隐患或者其他不安全因素,立即向现场安全 生产管理人员或者本单位负责人报告。
6、严格按照公司关于本岗位(或工种)的《安全技术操作规程》、认真按《岗位操作卡》、《工艺规程》、《作业指导书》进行作业,做到不违章指挥,不违章作业,不违反劳动纪律,抵制违章指挥,
纠正违章行为。
7、 持证上岗(安全作业证、特种作业人员资格证),保持工作现场规范化、标准化,杜绝“跑、冒、滴、漏”现象。
8、按规定着装上岗,穿戴好劳动防护用品,不带火种进入生产区,不在禁烟场所吸烟,严格遵守员工生产管理考核的五个制度。(上墙的制度)
9、积极参加公司举办的各种安全培训和安全学习、安全活动、事故应急演练,掌握作业所需的安全生产知识,提高安全生产技能,增强事故预防和应急处理能力。
10、忠于职守,严格履行本岗位的安全生产责任,落实“一岗双责制”。 (一岗双责就是在执行任务责任的同时也执行安全责任)
对于以上承诺,本人自觉遵守,如有违反,本人愿承担责任。 本承诺
书自签字日起生效。
承 诺 人(签字):
工种:
所属部门:
20__年 月 日
为贯彻执行《中华人民共和国消防法》及相关法律法规的规定,落实自身的消防安全责任制,确保消防安全,我单位郑重承诺如下:
一、制定消防安全制度,落实消防安全责任。
二、落实消防投入专项资金,按规定配置消防器材,完善消防设施,并设专人负责维护管理,保证消防设施、器材和消防安全标志完好有效;营业、工作时间,消防安全疏散通道和安全出口畅通无阻;
三、组织内部防火检查,对存在的火灾隐患,确定整改措施、期限和责任人,及时整改。确定防火巡查人员、内容、部位和频次,并填写巡查记录;对易发生火灾事故和易造成群死群伤或重大损失的部位进行重点监控;
四、将消防安全培训列入日程安排,定期组织与员工开展消防业务学习和灭火技能训练,提高员工的消防安全意识和自防自救能力,保证每名员工熟知“四个能力”建设主要内容、“三懂三会”及本岗位消防安全常识;自动消防系统的操作人员和进行电焊、气焊等具有火灾危险作业的人员,持证上岗;
五、根据本单位的实际情况制定灭火和应急疏散预案,至少每半年进行一次演练。 我单位将严格按照相关消防法律法规做好消防工作,若有违反,依据《中华人民共和国消防法》和《江西省消防条例》的有关规定,我单位将承担相关法律责任,切实做到安全自查、隐患自除、责任自负、接受监督。
承诺单位(公章) 消防安全责任人(签名):
年 月 日