____县实验小学：
因我的孩子____年级____班______按时离校、在家看管确有困难，依照____县中小学课后服务工作要求及学校相关规定，现自愿申请参加课后服务，自觉遵守管理规定，服从学校安排，按时接送孩子。请学校审核批准。
父亲姓名：________ 联系电话：____________
母亲姓名：________ 联系电话：____________
家庭住址：________________________
监护人签名：________
20__年__月__日
____中心小学课后延迟服务申请协议书
为落实《教育部办公厅做好中小学生课后服务工作指导意见》（教基一厅[20__]__号）和____省教育厅等四部门《____省关于做好中小学生校内课后服务工作的实施意见》（__教基[20__]__号）及《____县中小学生课后服务工作实施意见》（__教[20__]__号）文件精神，学校本着“坚持立德树人，五育并举，有利于培养学生兴趣爱好，促进学生全面发展”的宗旨，坚持家长学生自主自愿原则，组织实施校内课后服务，开设丰富的校内课后服务内容，减少课业负担，落实素质教育。特此与家长签订此协议。
一、服务内容：
1、作业辅导和阅读指导。
组织学生自主完成课后作业；对个别学习有困难的学生给予免费辅导帮助；或充分利用学校的图书资源组织学生进行阅读及指导等。
2、兴趣小组拓展课程。
兴趣小组课程共分四大类，即艺术类：唱歌、绘画、书法、手工制作；语言类：讲故事、朗诵、演讲等；体育类：足球、乒乓球、田径、篮球、羽毛球等；竞技类：电脑编程、无人机、科技等。
二、服务时间
星期一至星期五每天下午16：25-17：55两课时）
三、服务运行成本
按__教[20__]__号文件精神，课后服务坚持公益性，由政府和家长共同承担运行成本。按每节课3元，一天2节计6元；政府分担2。5元，家长分担3。5元，也就是每节课每生分担1。75元。按学期计，每学期17周，每周5天，共计105天。收取课后服务运行成本，将按文件规定补贴教师实际工作量，收取的运行成本多还少补。
四、学校承诺
坚持党的教育方针，坚持五育并举落实立德树人根本任务，遵循教育规律和学生成长规律，积极开展促进学生身心健康和德智体美劳全面发展的丰富多彩的教育服务活动，满足学生成长的多样化需求。
五、家长承诺
上述情况属实，本人自愿申请孩子参加学校组织的校内课后服务课程，承诺主动分担运行成本，积极配合学校管理，依据学校规定，按时接送孩子，确保孩子安全。
____中心小学（盖章）
学生家长（签名）：________
班级：____班____ 班主任：________（签名）
学生（签名）：________
____县____中心小学
20__年__月__日
班学生及家长通过阅读《____小学关于课后服务致家长的一年级封信》，已熟知学校课后服务的时间及内容等相关事项，结合家庭实际情况及学生的意愿，特向学校申请参加课后延时服务，请予以批准。
申请家长：________
申请学生：________
20__年__月__日
小学课后延时服务协议书
甲方：____小学
乙方：____小学学生及家长
根据工作需要，甲、乙双方在平等自愿的基础上，参照《____市____区中小学生课后服务工作实施方案》及相关文件精神，达成以下协议，共同遵照履行。
、甲方的权利和义务：
1、根据学校实际情况，开展课后延时服务工作。
2、确保每天中午和下午两个时段，至少2课时的延时服务。
3依规收取课后延时服务的费用每天4。6元。
4、统筹安排课后延时服务的常规内容和特色内容。
5、完善工作制度，减轻学生负担，促进学生发展。
6、加强安全管理，确保学生在校园内的安全。
7、公开课后延时服务费收支情况，接受学生和家长监督。
二、乙方的权利和义务：
1、家长要配合学校的各项工作，自觉遵守学校课后延时服务的规定和要求2。教育孩子严格遵守学校各项制度和要求，服从学校和教师的管理。
3、学生不得擅自离开学校。
4、家长按照学校时间安排，每天下午在校门口指定地点，接孩子放学。
5、学生有病或者特殊事情，家长必须提前联系班主任，为学生请假。
6、注意路途安全，学生私自外出或放学回家途中发生意外，责任自负
7、对课后延时服务提出意见和建议。
甲方：______小学
乙方：家长签名：______ 学生签名：______
盖章：
备注：千份以上，黑章复印有效
20__年__月__日
我是__年级__班学生家长，本人已认真阅读《课后服务申请书》，对上级关于课后服务的文件已熟知，对学校课后服务的对象、服务时间、服务内容、服务形式和收费标准已全面了解。经与家人共同商议，决定响应国家政策，支持学校决定。
学生签名：______ 家长/监护人签名：______
班主任签名：______
20__年__月__日
自愿参加课后服务申请书
根据区教委__教政发[20__]__号文件精神，确保20__年秋季开学全区实现义务教育教学课后服务全覆盖，实现有需要的学生全覆盖。为了你的孩子健康成长，请家长们全力支持配合学校工作！
____市____区____小学：
我是贵校____年级____班学生的家长。我们已知悉学校关于课后服务的相关要求，自愿参加贵校开展的校内课后服务并承诺：
1、按照学校的作息时间和课程设置做好配合工作；
2、在校内课后服务期间，遵守学校的各项规章制度，服从学校的各项安排，按正常行课日每天支付8。00元课后延时服务费。
3、自行负责学生上、下学安全工作，并督促学生认真学习，争取不断地进步。
特此申请。请批准！
申请学生签字：________
申请家长签字：________
申请日期：20__年__月__日