尊敬的各位家长或监护人：
根据《教育部办公厅关于做好中小学生课后延时服务工作的指导意见》（教基一厅[20XX]2号）要求，切实解决课后家长接送学生及无人照顾和管理的实际困难，学校决定从本学期开始开展小学生课后延时服务工作。为了学生安全，请家长积极配合学校管理学生，家校共同承担教育责任，协定如下：
一、课后延时服务说明
1、参加课后延时服务遵循学生及家长自愿原则，学校尊重学生和家长的自主选择。
2、不愿意参加的同学，不作强行要求。
3、课后延时服务时间：每天下午放学后至18：00。
4、学生有病或者有特殊事情时家长必须提前亲自到校或电话为学生请假。
5、学校有权对不遵守纪律的学生进行批评教育，严重者可以通知家长，双方进行教育。
二、安全要求
1、服务期间，校内学生安全由上课教师和学校负责，校外一切安全事故由家长或监护人负责。
2、家长必须加强对孩子交通和防溺水等安全教育，必须叮嘱学生上学放学路上的安全，严格监控学生的回家时间，放学路上发生事故学校概不负责。
3、父母或其它监护人要经常对子女进行法律知识教育、食品安全知识教育，教育学生不吃三无食品，谨防食物中毒，。
4、家长对回家较晚的学生要注意动向，及时打电话与学校联系。
学生签名：班级：家长签名：
联系电话：小学
尊敬的各位家长或监护人：
根据《中共XX市委办公室XX市人民政府办公室关于印发
一、课后服务说明
1、参加课后服务纯属家长自愿，学校尊重学生和家长的自主选择。
2、不愿意参加的同学，不做强行要求。
3、课后服务时间：中午：放学吃饭后到上课前；下午：16：30—18：00。
4、学生有病或者有特殊事情时家长必须提前亲自到校或电话为学生请假。
5、延时服务时间到，家长要及时到校接走学生，并且和看护老师交接，签字确认后方可把学生接走。
二、安全要求
1、服务期间，校内学生管理由上课教师和学校负责，校外学生安全管理由家长或监护人负责。家长必须叮嘱学生放学路上的安全，并负起责任。
2、家长必须加强对孩子交通安全教育和防溺水等安全教育。
3、对无故缺席的学生发生的安全事故学校不承担责任。
4、家长对回家较晚或离家较早的学生要注意动向，及时打电话与学校联系。
学生姓名：班级：
家长或监护人签名：联系电话：
XX西环路XX完小
202X年3月8日
根据《教育部办公厅关中小学生课后服务工作的指导意见》要求，切实解决课后家长接送学生及无人照管的实际困难，学校决定从本学期开始开展课后服务工作。为了学生安全，请家长积极配合学校管理学生，家校共同教育责任，现协议如下：
一、课后服务说明
1、参加课后服务坚持学生及家长自愿，学校尊重学生和家长的自主选择。不愿意参加的同学，不作强行要求。
2、学校课后延时服务以开展体育活动+快乐阅读+作业辅导或社团活动的形式进行。
3、课后服务时间：每周一至周五放学后16：05-18：05。
4、学生有病或者有特殊事情时家长必须提前亲自到校或电话为学生请假。
5、学校有权对不遵守纪律的学生进行批评教育，严重者可以通知家长，双方进行教育。
6、协议时间为一学期。
二、安全管理要求
1、服务期间，校内安全责任事故由上课教师和学校负责，校外一切安全事故由家长或监护人负责，特别教育学生服务期间遵守交通规则。家长必须叮嘱学生上学放学路上安全，上学、放学路上发生事故学校概不负责。
2、家长必须加强对孩子交通安全教育和防溺水等安全教育，严格监控学生的时间。
3、对无故缺席的学生发生的安全事故学校不承担任何责任。
4、家长对回家较晚或离家较早的学生要注意动向，及时打电话与学校联系。
学校：全椒县江海小学学生：
班主任：家长：
20XX年9月15日
根据《教育部办公厅关中小学生课后服务工作的指导意见》教基一厅〔20XX〕12号《XX特区教育局关于印发＜XX特区教育局关于在义务教育学校开展课后延时服务“四点半课堂”工作的实施方案＞的通知》（X教通字〔20XX〕56号）要求，切实解决课后家长接送学生及无人照管的实际困难，学校决定从本学期开始开展课后服务工作。为了学生安全，请家长积极配合学校管理学生，家校共同教育责任，现协议如下：
一、课后服务说明
1、参加课后服务纯属学生及家长自愿，学校尊重学生和家长的自主选择。不愿意参加的同学，不作强行要求。
2、学校课后延时服务以开展社团活动（第二课堂）的形式进行。
3、课后服务时间：每周二至周四放学后16：30-17：10。
4、学生有病或者有特殊事情时家长必须提前亲自到校或电话为学生请假。
5、学校有权对不遵守纪律的学生进行批评教育，严重者可以通知家长，双方进行教育。
6、协议时间为一学期。
二、安全管理要求
1、服务期间，校内安全责任事故由上课教师和学校负责，校外一切安全事故由家长或监护人负责，特别教育学生服务期间遵守交通规则。家长必须叮嘱学生上学放学路上安全，上学放学路上发生事故学校概不负责。
2、家长必须加强对孩子交通安全教育和防溺水等安全教育，严格监控学生的时间。
3、对无故缺席的学生发生的安全事故学校不承担任何责任。
4、家长对回家较晚或离家较早的学生要注意动向，及时打电话与学校联系。