尊敬的家长：
您好！我校根据上级教育主管部门关于做好学生课后延时服务工作的相关通知，我校于20xx年xx月xx日起正式实行课后延时服务，特与学生家长签订安全责任书。
1、延时服务采取学生自愿参加的原则。
2、课后服务的时间：学校正常放学后，下午500-5：30分，放学时间：5：30分
3、放学时，家长必须及时到学校接学生，严格遵守交通规则，离校后出现事故的，由家长负责。家长有责任教育子女遵纪守法，做到家校教育合一。
3、课后服务期间学生严禁在校内追逐打闹，不做危险性游戏，不靠在楼道栏杆上向上或向下张望，上下楼梯不拥挤集体活动时一切行动听指挥。
4、课后服务期间，学生不得随意外出，有事要履行请假手续，否则造成危险或出现意外事故的由学生方承担一切责任。
______年______班
家长签字：____________
学生签字：____________
______第九小学( 文案网收集 HtTps://WWw.WeNaNdAQuan.cOM )
______年____月____日
为配合学校课后延时服务，特与学生及家长签订安全责任书。
1、对于延时看管的学生，需由学生写出申请，家长填写《延时看管服申请书》，学校审核后，并在此安全责任书上签字，方可享受学校延时看管服务。
2、延时看管时间。看管服务时间为上午8：00-11：30，下午2：00—5：00。
3、作为学生法定第一监护人的家长，有责任教育子女遵纪守法，遵规守纪，服从学校管理。延时看管期间学生严禁在校内追逐打闹，不做危险性游戏，不靠在楼道栏杆上向上或向下张望，上下楼梯不拥挤，一切行动听指挥。严禁学生在看管地玩电、玩水、玩炮、玩锐刃钝器物等危险游戏。如有违反，造成伤害的由学生自己负责。
4、看管时学生之间违纪造成伤害的由肇事方负责，并承担一切费用。
5、辅导教师严禁体罚和变相体罚学生，如因此造成后果的由教师本人负责；但属履行职责，进行正常的批评教育，出现意外后果的，由学生方负责。
6、看管期间，学生不得随意外出，有事要履行请假手续，否则造成危险或出现意外事故的由学生方承担一切责任；触犯法律的，由公安部门依法处理。
7、放学时，家长要及时到校接；严格遵守交通规则，出现事故的，由肇事方负责。
本责任书一式两份，由校方和看管学生家长签字后生效，双方各执一份。
______年______班
家长签字：____________
学生签字：____________
______小学
______年____月____日
为明确责任，保证放学后延时服务期间学生的安全，我校放学后延时服务家校协议书内容如下：
1、对于参加放学后延时看管服务的学生，需要家长申请，学校同意，方可享受学校放学后延时看管服务。
2、延时看管期间，学生必须到固定教室和艺体制定活动场地参加主题活动，严禁在校内追逐打闹，不做危险性游戏，不靠在楼道栏杆上向上或向下张望，上下楼梯靠右行、不拥挤，集体活动时一切行动听指挥。严禁学生在延时服务看管场地玩电、玩水、玩炮、玩锐刃钝器物等危险游戏。如有违反，造成伤害的由学生自己负责，校方不承担责任。
4、延时看管期间，学生之间因违纪造成伤害的，由肇事方负责，并承担一切费用。
5、延时看管期间，学生不得随意外出，有事要履行请假手续，否则造成危险或出现意外事故的由学生方承担一切责任。
6、延时看管服务结束，放学时，家长要及时到校接学生；若提前来接，家长要主动联系校方老师；家长接送路上要严格遵守交通规则，避免出现事故。
学生姓名：__________
家长姓名：____________
班级：__________
____镇____小学
______年____月____日
为进一步加强学生参加“课后服务”的安全管理工作，建立健全安全管理制度，使安全防范措施落到实处，切实保障学生的生命安全，为青少年健康成长创造良好的环境，学校特与家长签订学生人身安全责任书。
1、对于课后接受服务的学生，需由家长知晓课后延时服务家长告知书的具体内容，向学校提出申请，并通过学校审核通过后方可享受课后延时服务。
2、做好与学校的联系和沟通，请将联系电话准确无误的告诉班主任，以便和您及时取得联系，以形成学校、社会、家庭相结合的教育网络。
3、根据《中华人民共和国未成年人保护法》和《预防未成年人犯罪法》，父母或其他监护人应依法履行对子女的监护职责，包括安全教育与管理。
4、对父母外出打工的留守儿童，家长必须妥善安排，委托监护人做好学生的安全、学习、生活等工作。
5、父母或其他监护人要经常对子女进行安全教育，教育学生注意防火、防电、防食物中毒不吃零食，不吃三无食品，防交通事故、防人身伤害、防疾病等教育，禁止学生骑车、乘坐三无车辆上放学，确保学生的一切人身财产安全。
6、父母或其它监护人应教育学生在参加“课后服务”期间遵守校纪，不打架、不骂人、不攀高爬低、不到危险的地方去玩。不许学生带管制刀具上学，如学生不遵守校纪校规，或因其它违纪情况造成安全事故的，一切损失由其监护人负责。
7、学生有病、有事要请假，学生不能请假的由家长代请，如果无履行请假手续学生未到校上课，私自外出所发生的一切事故，学校不负任何责任，责任由父母或其它监护人承担。
8、课后服务结束，家长在规定时间内接孩子安全回家（注：不参加课后服务的学生按正常时间放学）。否则，在途中发生的一切人身财产安全事故，由家长或其他监护人负责。学生离校后，一切安全由家长或其他监护人承担。
9、不包、租车上下学，不乘坐“三无”车辆无牌、无证、无保险，不要乘坐“三超”车辆超速、超载、超员，不要乘坐“三违”车辆违法行车，摩托车、农用车、有危险品车辆载人，报废车辆，及其他存在安全隐患的车辆。放学路上遵守交通规则。
10、有任何特殊情况，请学生家长及时和学校保持联系，对有特异体质、特殊疾病或其它生理、心理状况异常的学生要及时通知学校，密切与学校配合，确保学生在校、在家或其他任何场所的人身及财产安全。谢谢合作！
学生签名：________监护人签名：__________
班级：__________家长联系电话：________________
________________小学
____年__月__日
尊敬的各位家长或监护人：
根据xx月xx日，教育部官网公布教育部部长xxx在20xx年全国教育工作会议上的讲话。围绕20xx年工作重点，教育部提出：（①把体育工作与效果作为高校办学评价的重要指标；②教育部将开展中小学校园欺凌专项治理；③研究建立中小学心理健康状况常态化监测机制；④小学阶段作业不出校门，随堂作业在校园内完成，初中阶段作业不超纲，高中阶段作业不越界⑤确保孩子们睡眠充足，对学校监测考核⑥禁止将手机带入课堂）的要求。学校决定从本学期开始开展课后延时服务工作。为了学生安全，请家长积极配合学校管理学生，家校共同承担教育责任，协定如下：
一、课后服务说明
1、参加课后服务纯属学生及家长自愿，学校尊重学生和家长的自主选择。
2、不愿意参加的同学，不作强行要求。
3、课后服务时间：每天放学后的一个小时。
4、学生有病或者有特殊事情时家长必须提前亲自到校或电话为学生请假。
5、学校有权对不遵守纪律的学生进行批评教育，严重者可以通知家长，双方进行教育。
二、安全要求
1、服务期间，校内安全责任事故由上课教师和学校负责，校外一切安全事故由家长或监护人负责，特别教育学生服务期间遵守交通规则。家长必须叮嘱学生上学放学路上的安全，上学放学路上发生事故学校概不负责。
2、家长必须加强对孩子交通安全教育和防溺水等安全教育，严格监控学生的时间。
3、对无故缺席的学生发生的安全事故学校不承担任何责任。
4、家长对回家较晚或离家较早的学生要注意动向，及时打电话与学校联系。
学生签名：______________班级：____________
家长或监护人签名：____________联系电话：________________
________镇______小学
______年____月____日
为了促进学生健康成长，进一步增强教育服务能力，根据《xx市中小学课后服务工作的实施意见》的要求，结合本校实际，开展课后服务工作，特与学生家长签订安全协书。
1、需要接受课后服务的学生，需由家长签字后方可享受学校课后服务。
2、课后服务的对象及时间：需要进行课后延时服务的学生，每周一至周五下午19：30—20：10；20：20—21：00。
3、学校经常进行安全纪律教育，检査安全工作。作为学生法定第一监护人的家长，有责任教育子女遵纪守法，做到家、校教育合一。
4、课后服务期间学生严禁在校内追逐打闹，不做危险性游戏，不靠在楼道栏杆上向上或向下张望，上下楼梯不拥挤，集体活动时一切行动听指挥。严禁学生在校期间玩电、玩水、玩炮、玩锐刃钝器物等危险游戏。
5、课后服务期间，学生之间违纪造成伤害的由肇事方负责，并承担一切费用。
6、辅导教师严禁体罚和变相体罚学生，严格按照教育惩戒要求管理学生，如不服从管理，出现意外后果，有学生及家长自行承担。
7、课后服务期间，学生不得随意外出，有事要履行请假手续，如私自外出造成危险或出现意外事故的由家长及学生承担一切责任。
8、放学时，家长要及时到学校接学生；严格遵守交通规则，离校后出现事故的，由家长负责。
班级：__年级__班班主任签字：______
学生签字：________家长签字：______
____县____中学
______年____月____日