尊敬的学校领导：
我是本校____年级____班学生的家长，孩子在家学习环境和学习时间没有足够的保障，加之家长辅导学生所有学科又有一定的困难，因此我和学生均做出承诺，郑重地向学校提出该生在校上课后托管自习的申请。
家长承诺：我保证每晚按时接送孩子上下课后托管自习，若孩子自行上晚自习，但又没到校，在校外出任何安全事故，一切事故由家长自己承担；若孩子有事不能来上课后托管自习，家长会第一时间和班主任请假。如果我未能履行接送孩子上下课后托管自习，孩子在路上发生意外情况，我愿承担一切后果，和学校无关。
学生承诺：我愿服从学校的安排，遵守学校的一切规章制度，我若违反，则自愿放弃上课后托管自习的机会。希望学校能够批准为谢。( 文案网收集 HtTps://WWw.WeNaNdAQuan.cOM )
此致
敬礼
家长（申请人）：________
学生（申请人）：________
班级：________班主任：________
____年__月__日
尊敬的学校领导：
我是xx镇一完小年级班学生的家长，根据《xx镇一完小20xx年秋季学期关于开展“课后延时服务”工作致学生家长的一封信》内容，我已经知晓课后延时服务的意义及其相关内容。作为家长的我无法抽出时间对孩子进行有效监管，因此我向学校申请我的孩子自愿参加学校开展的课后延时服务活动。
本人和本人的孩子郑重承诺：已熟知学校发放的课后服务致家长一封信的详细内容，在参加课后服务活动期间，遵守学校的各项规章制度，自行负责学生课后服务放学路途安全工作，途中发生任何意外与学校无关。服从学校的一切安排，教育并督促孩子认真参加课后延时服务的各项目活动。
特此申请，望给予批准！
学生家长签名：______
学生签名：______
____年__月__日