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货物运输合同协议书样本

2023-11-19 07:48:41互联网条据书信

货物运输合同协议书样本 篇1

托运方:甲方:

承运方:乙方:

根据《公路货物运输合同实施细则》和国家有关运输规定,经双方协商,签订长期运输合同,以便双方共同遵守。

一、货物名称:_________________________等

二、自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止

三、托运方需按双方约定时间,向承运方提供月、日货物托运计划:承运方根据托运方提供的托运计划,及时调配车辆,保证运输计划的完成。

四、结款方法:凭运输发票结算运费

五、违约责任:

托运方责任:

1、未按合同规定的时间和要求提供托运的货物,托运方应按其价值___‰偿付给承运违约金。

2、由于在普通货物中夹带、匿报危险货物、错报笨重货物重量等而导致吊具断、货物摔坏、吊机侧翻、爆炸、腐等事故。

3、由于货物包装缺陷产生破损,致使其他货物或运输工具,机械设备被污染腐损坏,造成人身伤亡的,托运方应承担赔偿责任

承运方责任:

1、不按合同规定的时间和要求派车发运的承运方应偿付托运_______‰的违约金。

2、承运方如将货物错运到送货地点或收货人,应无偿运至合同规定的到货地点或收货人。如果货物不预期到达,承运方偿付逾期交货_____‰的违约金。

3、运输过程中货物灭失、缺少、变质、污染、损坏。承运方应按货物的实际损失《包括包装费、运杂费》赔偿托运方。

4、保证运输计划的完成,并且按照运输情况为甲方开具运输发票。

六、,双方商定的其他条款____________________________________。

七、本合同未尽事宜另附协议书。

本合同一式两份,双方各执一份,签约之日起生效。

甲方公章:_________乙方公章:_________

法定代表人签字:_________法定代表人签字:_________

_________年____月____日_________年____月____日

货物运输合同协议书样本 篇2

托运人以下简称甲方:

承运人以下简称乙方:

甲方的家具装饰材料需以零担或整车方式发全国各地,乙方是从事汽车货物运输公司。双方结合实际,本着诚实信用,互惠互利原则,经过协商,特签订本合同,以求共同恪守:,

一、货物的种类、名称、性质

甲方主要生产环保机械设备,需要运输材料以机械设备和部件为主,其货物性质属于普通材料,不需要特殊包装,不属于“三危”物品。本协议签订前,乙方已派员到甲方查看货物及包装,认为可以装运。今后每批货物装运前,乙方除应按甲方的发货单上数量清点外,还应对包装是否符合运输条件进行验收,如果发现不符合运输要求,应时提出,甲方应及时更正。

二、合同期限

本合同为长期、不定时的运输合同。期限暂定一年,即20xx年一月一日至20xx年一月一日,合同期间双方合作较好,可在期满前一个另签订合同,继续合作。甲方每次发货时,至少提前4小时通知乙方。如货物重量到达二吨时,甲方派车到甲方厂内装货,否则,甲方派车运到乙方指定地点装货。货物交给乙方前的装运费,由甲方承担。

合同期间,甲方必须将自己的货物运输全部交给乙方运输,乙方必须保证提供优质、高效和中等单价的服务。

乙方除自己直接运输外,可以转由其它运输单位运输,也可采用铁路、水路运输方式,但乙方应对甲方和收货人负责,不因其它运输人的责任而减少或免除责任。

三、货物发往地、运价及到货时间

货物发往地、运件及到货时间,将依据甲方所签订的合同协商而定。

四、收货人及目的地

乙方每次承运甲方货物时,应根据甲方的《发货单》或《提货单》填写《运单》,并标明货物价值。乙方《运单》上的条款与本协议相抵触时,以本协议为准。

甲方应将货物交给乙方时,还应将《发货单》或《提货单》的会计联、结帐联和随货同行交给乙方。乙方在将货物交给收货人时,除将《发货单》或《提货单》的随货同行联交给收货人外,《发货单》或《提货单》的会计联和结帐联应交由收货人签字盖章后返回给甲方。收货人是个人时,应附收货人身份证复印件;收货人是单位时,应附单位的介绍信。实际收货人不是《发货单》或《提货单》本人时,实际收货人应持收货人的委托书,并附收货人与实际收货人的身份证复印件。

收货人不符合上款之条件时,乙方的工作人员应与甲方联系如何处理。甲方应及时与收货人联系。此期间超过8小时的,除不计算乙方逾期交货外,收货人或甲方按本合同第七条承担违约责任。甲方与收货人未在三日内协商好收货事宜,或根据甲方指意,可将货物运回。由甲方按单程运费的1。5倍支付运费。乙方未按本条规定交结货物,给甲方造成损失的,由乙方按《发货单》或《提货单》所标明的价值及其它相关费用全额赔偿。

五、货物保价及保险

本合同之运输均为保价运输,所保货物之价值为甲方《发货单》或《提货单》上所记明的价值。运输途中的保险费,由乙方缴纳。

六、货物安全及赔偿

乙方在运输甲方货物时,应保证货物的安全。凡发生在运输途中的货物灭失、损坏按下列方式处理:

1、收货人在收货时,应当即对货物数量按照甲方的《发货单》或《提货单》上数量、规格进行验收,如果发现货物灭失、短少或损坏,乙方应按照《货运规则》填写《货运事故记录》一式叁份,由收货人签字,并交给收货人一份。

2、货物灭失、短少,按甲方在《发货单》或《提货单》所记明的价值,并减出灭失、短少部份的运输进行赔偿;货物损坏,按损失的程度和可利用的情况,由双方协商赔偿,协商不成,通过诉讼方式解决。

3、货物灭失、损坏之索偿权,一般由收货人行使。在收货人不行使的情况下,由甲方行使。乙方在接到索赔人的《赔偿请求书》后的十日内,应提出赔偿方案。乙方未提出赔偿方案,视为同意索赔人提出的赔偿请求,并应在二十天内作出赔偿,

七、违约责任

1、收货人逾期支付运费或逾期提货,按日承担100元的违约金,并由甲方承担连带责任。

2、乙方逾期运到和逾期赔偿,按日承担100元的违约金,

上述之违约,应以违约责任的本金为限。逾期运到是因为不可抗力的自然灾害或战争造成的,免除承运人违约责任。

八、解决争议的方法

双方在履行本合同中所发生的争议,应协商解决。协商不成,以诉讼方式解决。根据便于诉讼和惩罚违约的原则,任何一方起诉,均可选择原告经营所在地或被告经营所在地法院起诉。

九、其他约定事项:

1、本合同未尽事宜,由双方协商签订补充协议或根据《合同法》、《公路货物运输规则》确定双方的权利义务。

2、双方为履行本合同之通知行为按以下方式处理:对于能及时履行,按本合同记明的电话通知对方;不能及时履行的,按本合同记明的地址用特快专递方法通知对方,也可采取本合同记明的电子邮件方式通知对方。

3、双方的营业执照、法定代表人、委托代理人的身份证复印件是本合同的附件。

4、本合同由双方签字盖章后生效。一式两份,各持一份,具有同等效力。

甲方公章:_________乙方公章:_________

法定代表人签字:_________法定代表人签字:_________

_________年____月____日_________年____月____日

货物运输合同协议书样本 篇3

托运人:___________,地址:___________,

电话:___________,联系人:___________,

承运人:___________,地址:___________,

电话:___________,联系人:___________,

收货人:___________,电话:___________,

根据国家有关运输规定,经过双方充分协商,订立如下条款,双方共同遵守。

第一条货物名称:,规格:,数量:,重公斤,价值:人民币元。

第二条货物起运地点:

____市街号

货物到达地点:

市街号

第三条货物承运日期:

____年____月____日,货物运到期限:____年____月____日前。

第四条运输质量及安全要求:

承运人必须保证货物无灭失、短少、变质、污染、损坏等。

第五条货物装卸责任和方法:

货物起运及到达后的装卸均由承运人负责,承运人应在托运人指定的地点完成货物装卸。

第六条收货人领取货物及验收办法:

货物运达后承运人应立即通知收货人,由收货人指定卸货地点,在卸货地当场进行验收,并对货物是否完好等情况开具验收单一式两份,一份交承运人,一份交托运人存底

第七条运输费用、结算方式:

本次运输运费元,本合同签订后托运人预付定金元,货物到达卸货并由收货人确认货物完好无损后____日内支付剩余的费用。

第八条货物托运后,托运人需要变更到货地点或收货人,或者取消托运时,有权向承运人提出变更合同的内容或解除合同的要求,但必须在货物未运到目的地之前通知承运人,并应按有关规定付给承运人所需费用。

承运人应在货物到达以后,收货人未验收前妥善保管货物。

第九条违约责任

1、托运人未按合同规定的时间和要求提供托运的货物,托运人应按其价值的5%偿付给承运人违约金。

2、承运人如将货物错运到货地点或接货人,应无偿运至合同规定的到货地点或接货人,并且不能超过本合同第三条约定的货物运到期限。如造成货物逾期到达的,承运人应偿付托运人违约金元。

3、运输过程中货物发生灭失、短少、变质、污染、损坏等任何情况,承运人应按货物的实际损失包括包装费、运杂费赔偿托运人,并向托运人支付违约金元。

第十条本合同如在履行过程中发生争议,双方友好协商,协商不成,交由合同签订地裁决。

第十一条本合同一式二份,双方各执一份,合同自3方签字盖章后生效。

托运人:盖章

承运人:盖章

代表人:签字

代表人:签字

本合同签订时间:年____月____日。

本合同签订地点:____市区路街号

货物运输合同协议书样本 篇4

承运人:________________(甲方)

托运人:________________(乙方)

甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》的规定,经协商,订立本合同。

第一条运输方式

甲方调__________吨位船舶一艘,按照乙方的要求由__________港运至__________港,按现行包船运输规定办理。

第二条装船时间

乙方于_______年_____月____日将货物集中于出发港,由甲方负责装船(也可以由乙方装船,甲方指导)。自船舶抵港已靠好码头时起____日内装完货物。

第三条运到期限

船舶自装船之______日起日运至到达港。逾期运到,甲方须向乙方支付______违约金。

第四条卸船时间

船舶到达后,乙方负责卸船。乙方应在______时内卸完货物。因乙方责任迟延卸货的,每迟______支付______违约金。

第五条运输质量

甲方应当保证货物运输的安全。货物在运输途中发生损坏、灭失的,由甲方按实际损失承担赔偿责任。

第六条运输费用

双方约定,乙方按每吨______元向甲方支付运输费用______元。港口装卸费用按规定办理。

第七条费用结算

本合同签订后3日内,乙方预付运输费用______元。在卸货后,双方据实计算,多退少补。

第八条法律适用

本合同发生纠纷,双方同意由中国国际贸易仲裁委员会仲裁裁决,适用中华人民共和国法律处理。

第九条附则

本合同一式两份,双方各执一份。

承运人:____________托运人:_______________

法定代表人:________法定代表人:___________

______年____月____日

货物运输合同协议书样本 篇5

托运方:

承运方:

经甲乙双方友好协商,就甲方机械设备运输事项达成合同条款如下:责任和义务:

托运方负责装卸,承运方予以协助。货物上车就位后,承运方负责核实货物数量及重量。承运方按时安全将货物送至托运方指定地点。运送时间由托运方提前一天通知承运方到现场装货,当天装货须当天发车直接开往目的地。承运方必须出示身份证原件、行车执照原件,由托运方确认后,复印存档。违约责任:

承运方应在托运方约定的时间20__年月日至20__年月日时内将上述货物安全无误地运至目的地,如未按时将货物送到目的地,每延期一天,乙方赔偿甲方元。运输途中如有损坏或丢失货物,由承运方负责全额赔偿。在运输中出现的一切问题由承运方负责。

运输地点和价格:

付款方式:

等全部货物运抵目的地后,由收货人按发货清单验收合格数量及质量后付款。法律责任:

承运方必须遵照国家有关法律执行本合同,如运输过程中违反相关法律,一切责任由承运方负责。

本合同在执行中发生纠纷,由当事人双方协商解决,协商不成,由哈尔滨市法院管辖。

本合同执行期内,甲、乙双方均不得随意变更或解除合同,合同如有未尽事宜,须经双方共同协商,作出补充规定,补充规定与本合同具有同等效力。本合同正本壹式贰份,甲、乙双方各执壹份,签字盖章后生效,本合同复印件有效。

甲方联系人:

联系电话:

乙方联系人:

联系电话:

驾驶证号:

车牌号:

甲方:

乙方:

委托代理人:

委托代理人:

年月日

货物运输合同协议书样本 篇6

甲方:_________

乙方:_________

甲方将货物_________吨从_________港交给乙方承运到_________码头,运价每吨_________元。

一、运费结算方式:启航时,甲方预付乙方运费_________元,剩余运费待承运_________货物卸剩_________,甲方应全部结清乙方水运费。

二、装船方式:甲方装船后验明吨位,待船舶离港后至目的地,卸货时货物质量和数量与乙方无关。

三、船到卸货码头途中,如因底浅桥矮、桥窄不能通行,一切费用由甲方负责。

四、卸货期限:船到码头报港后,装_________天,卸_________天,雨天、节假日、停电和机械故障造成的意外原因除外。如超过卸货期限,按_________省有关航运规定处理,甲方付乙方延期费每天每吨_________元。

五、中途如需转港,双方另行协商,甲方付乙方转港费(5公里不计费)。

六、其它___________________________。

七、本合同在执行中如有争议,双方协商解决。如解决不了由诉方法院受理。

八、本协议一式三份,双方签字盖章后生效。

甲方(公章):_________

乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________

法定代表人(签字):_________

_________年____月____日

_________年____月____日

货物运输合同协议书样本 篇7

甲方:(以下简称甲方)

乙方:(以下简称乙方)

根据《中华人民共和国合同法》和海上运输管理规定的要求,甲方向乙方计划托运货物,乙方同意承运,特签定本合同,共同遵守,互相制约,具体条款经双方协商如下:

一、运输方法:乙方调派吨位船舶艘(船舶吊装设备),应甲方要求由港运至港,按现行包船运输规定办理。

二、货物集中:甲方应按乙方指定时间,将货物于天内集中于港,货物集齐后,乙方应在天内派船装运。

三、装船时间:甲方联系到达港同意安排卸装后,经乙方落实并准备接收货物。装船作业时间,自船舶抵港已靠好码头时起于小时内装完货物。

四、运到期限:船舶自装货完毕办好手续时起于天内乙方负责将货物运到目的港。否则按有关规定乙方需承担元/天滞延费用。

五、启航联系:乙方在船舶装货完毕启航后,即通知甲方做好卸货准备。如需领航时乙方可通知甲方按时派引航员领航,费用由方负担。

六、卸船时间:甲方保证乙方船舶抵达港锚地,自下锚时起于小时内将货卸完。否则甲方按超过时间向乙方交付滞延金元/天,在装卸货过程中,因天气影响装卸作业的时间,经甲方与乙方船舶签证,可按实际影响时间扣除。

七、运输质量:乙方装船时,甲方应派员监装,指导工作照章操作,装完船封好舱,甲方可派押运员(费用自理)随船押运。乙方保证原装原运,除因船舶安全条件所发生的损失外,对于运送货物的数量和质量均由甲方自行负责。

八、运输费用:按国家规定水运货物一级运价率以船舶载重吨位计货物运费元,空驶费按运费的50%计元,全船运费为元,一次计收。

九、费用结算:本合同经双方签字后,甲方应先付给乙方预付运输费用元。乙方在船舶卸完后,以运输费用凭据与甲方一次结算,多退少补。

十、附则:本合同甲乙双方各执正本一份,副本份。并向工商行政管理局登记备案,如有未尽事宜,按照《中华人民共和国合同法》及国家的有关规定处理。

甲方签字(盖章):__________代表人身份证号:_____________年____月____日

乙方签字(盖章):__________代表人身份证号:_____________年____月____日

货物运输合同协议书样本 篇8

委托方:以下简称甲方

委托方:以下简称乙方

一、货物运输

货物名称:货物重量:吨运输起始地:目的地目的地联系人:电话:运输到达时限:预计年月日前到达目的地,共计天

运输价格:承运方完满完成本次运输任务后,由委托方支付运输费用货到付款共计元人民币给承运方。

二、承运方责任

1、承运方确认货物内容、数量、重量及运输要求;

2、负责货物安全、完好将上述货物运至目的地,且对方收妥,对货物无异议;

3、承运方在运输途中要确保货物安全,精心保管货物,如因承运方车辆证件不全、事故、丢失损坏或其他原因造成经济损失均由承运方负责按价赔偿;

4、承运方向委托方提供驾驶证,车辆行驶证等相关证件,并保证证件真实有效;

5、运输过程中一切费用由承运方自行承担含任何原因的罚款;

三、其他事项

本协议书一式两份,委托、承运双方各执一份,双方签字后生效,并起法律效力;执行完毕自动终止。

甲方公章:_________乙方公章:_________

法定代表人签字:_________法定代表人签字:_________

_________年____月____日_________年____月____日

货物运输合同协议书样本 篇9

委托方(甲方):

受托方(乙方):

按照《中华人民共和国合同法》的有关规定,甲乙双方本着互惠互利的原则和相互合作与支持的宗旨,就甲方委托乙方为货物运输等事宜,经友好协商达成如下协议。

第一条甲方责任和义务

1、甲方将货物交给乙方承运时,须提供货物运输途中所要手续,随货清单等。以及规范,安全的货物包装。

2、甲方的货物安全到达目的地后,若客户对货物有意见而未能及时卸货,乙方应立即与甲方负责人联系,双方及时沟通。甲方应在三小时内及时给予解决。

第二条乙方责任和义务

1、乙方应及时、合理。安全的将货物运输到甲方规定的仓库。以甲方指定的负责人签收为准。

2、乙方在承运过程中发生的货物丢失。淋湿。货损。交货不清等。由乙方负责。

3、乙方在运输途中造成的质量问题,导致甲方的损失或与其他客户产生的经济纠纷由乙方负责。

第三条结算方式

本批货物从市到。运费合计_________元,甲方收到货物核对无误后通知乙方开据运输发票,发票开据后_________日内付款。

第四条声明及保证

甲方:

1、甲方为一家依法设立并合法存续的企业,有权签署并有能力履行本合同。

2、甲方签署和履行本合同所需的一切手续均已办妥并合法有效。

3、在签署本合同时,任何法院、仲裁机构、行政机关或监管机构均未作出任何足以对甲方履行本合同产生重大不利影响的判决、裁定、裁决或具体行政行为。

4、甲方为签署本合同所需的内部授权程序均已完成,本合同的签署人是甲方的法定代表人或授权代表人。本合同生效后即对合同双方具有法律约束力。

乙方:

1、乙方为一家依法设立并合法存续的企业,有权签署并有能力履行本合同。

2、乙方签署和履行本合同所需的一切手续均已办妥并合法有效。

3、在签署本合同时,任何法院、仲裁机构、行政机关或监管机构均未作出任何足以对乙方履行本合同产生重大不利影响的判决、裁定、裁决或具体行政行为。

4、乙方为签署本合同所需的内部授权程序均已完成,本合同的签署人是乙方的法定代表人或授权代表人。本合同生效后即对合同双方具有法律约束力。

第五条不可抗力

本合同所称不可抗力是指不能预见、不能克服、不能避免并对一方当事人造成重大影响的客观事件,包括但不限于自然灾害如洪水、地震、火灾和风暴等以及社会事件如战争、动乱、政府行为等。

如因不可抗力事件的发生导致合同无法履行时,遇不可抗力的一方应立即将事故情况书面告知另一方,并应在_________天内,提供事故详情及合同不能履行或者需要延期履行的书面资料,双方认可后协商终止合同或暂时延迟合同的履行。

第六条争议的处理

1、本合同受_________法律管辖并按其进行解释。

2、本合同在履行过程中发生的争议,由双方当事人协商解决,也可由有关部门调解;协商或调解不成的,按下列第__种方式解决

(1)提交_________仲裁委员会仲裁;

(2)依法向人民法院起诉。

第七条补充与附件

本合同未尽事宜,依照有关法律、法规执行,法律、法规未作规定的,甲乙双方可以达成书面补充协议。本合同的附件和补充合同均为本合同不可分割的组成部分,与本合同具有同等的法律效力。

第八条合同效力

本合同自双方或双方法定代表人或其授权代表人签字并加盖公章之日起生效。有效期为___________年,自______年_____月_____日至______年_____月_____日。本合同正本一式_____份,双方各执_____份,具有同等法律效力。

托运方(公章):__________________

承运方(公章):__________________

_______年______月______日

货物运输合同协议书样本 篇10

甲方:

地址:

联系人:

电话:传真:

乙方:

地址:

联系人:

电话:传真:

本著友好合作,互惠互利的原则,经双方友好协商达成以下协定:

一、甲方责任

1、甲方在出货之前将订仓资料通过传真或电子邮件通知乙方,以便乙方及時安排运输计划。

2、对于甲方已委托的运输计划,如需变动,须提前通知乙方,以便乙方及时更改运输计划。

3、甲方如因所报名称,件数不符携带违禁品,导致海关扣货及处罚时,以及由此乙方受到的连带处罚,甲方必须赔偿一切损失,直止事件完满为止。

4、甲方应按约定时间让乙方提货,如乙方无法提到货,由此造成的后果由甲方全权负责。

二、乙方责任

1、甲方将其公司的国际空运运输业务交由乙方乘运。乙方对甲方的所托运输予已全力保障并提供优质服务。如因乙方安排不当而造成货物受损或丢失的,乙方应将承担相关的责任,直止事件结束为止。

2、对于甲方货物的安全,采取由甲方投保的方式。如货物出现任何损失非乙方责任的,乙方协助有关赔偿事宜,但并不赋予直接责任。

3、乙方承运甲方货物时,应严格按运输计划执行,任何意外情況或突发事件,包括出货时间变化与航班变化等,双方均须提前沟通,协商。

4、因天灾及人力不可抗拒事件造成意外及事故例如飓风、罢工、劫机及有关影响飞行安全等等归属于免责范围之内。

5、空运有关事项:依据IATA公会所定订为准及提单後面说明事项。

6、时效延误:空运时效由乙方出货前确认给甲方,除不可抗拒因素参考第四条外,如货物抵达时间超过确认时效48小时以上,则乙方收取的运费须按所延误天数5%/天进行赔偿。

7、货物在乙方可控制范围内即从工厂取货后到上机前出现的破损。丢失问题。乙方无条件按发票货值全额赔偿。甲方货值须在发货前提供确认。上机后货物的破损。丢失。则参考航空公司赔偿条列。

8、对于买单出口货物:乙方应按甲方提供的资料做好报关单证。如因乙方过失,报关资料未符合甲方提供的资料。造成的损失。由乙方承担。直至事件圆满处理。另由此造成的时效延误,正常通关半天到一天归属于空运运输时效之内。参考第六条,若由于甲方提供的资料与实际货物不相符合。乙方提供的报关单证与所提供资料相符。造成报关的延误与损失则甲方全权承担。

三、结算方式

1、甲方跟据双方确认的报价单上运费率计算实际运费付给乙方。如需税务发票,另加税费:2%。

2、乙方将在货物离港前2至3天与甲方书面确认当地费用,甲方应在1个工作日之内签字确认费用清单,如有异议应及时提出,如货物离港之後不予确认,甲方不得以任何藉口拒付。

3、甲方与乙方协商的付款方式为月结,甲方应在次月月底前将上月货款结清,逾期需按欠款额千分之五/天向乙方支付滞纳金,如因特殊原因,甲方应与乙方及时说明,以商议结果为准。

4、甲方每月出货的货量不少于每月四票。运价根据货量运输方式提前确认。以便甲乙双方财务对账。

5、我司提供人民币、美金付款账号。美金收汇,按人民币6。4:1换算美金。

四、协定终止

1、甲方欲终止本协定,应电话确认及正式书面通知乙方财务部,7日後协定终止即自动生效。

2、协定终止後,协定双方仍应承担协定内所规定之双方应履行的尚未履行之义务与责任。

3、本协定有效期自签定日期起,以一年为限。

4、本协定依签字日期为准立即生效,任何修改内容双方未签字确认前,仍按原协定内容执行。

五、法律与仲裁

1、本协定不适用於个人,个人单位,仅适用於公司行号。

2、甲方协定签章请依公司公章、签字为准。

3、本协定所有规定事宜,受中华人民共和国国家法律管辖。

4、协定双方执行协定发生争议,先行协商,协商无效以法定程式照章办理。

六、乙方收款账号码:

账户名:

账户:

开户行:

七、协定生效

1、本协定自双方签订之日起生效。生效日前,甲方应结清所有费用,本协定方可执行。

2、本协定一式正本共两份,双方各执一份留存。

本协定於年月日於签订。

甲方公章:_________乙方公章:_________

法定代表人签字:_________法定代表人签字:_________

_________年____月____日_________年____月____日

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