今年以来，在县委、县政府的正确领导下，在市医疗保障局的精心指导下，XX县医疗保障局紧盯年度工作计划目标任务，精心组织，扎实开展工作，现将上半年工作总结和下半年工作计划报告如下：
一、2023年上半年重点工作完成情况：
（一）开展2023年城乡居民医保征缴工作
2023年，我县城乡居民医疗保险参保缴费566856人，共计收缴参保费用18139万元，参保率97。4%，全市排名位列三县第一，圆满完成上级下达的目标任务。
1、保全面，全力扩大居民医保征缴工作覆盖面。蚌埠市于2023年10月20日启动居民医保征缴工作，与往年相比启动时间迟了近40天，县医保局会同县税务局克服征缴时间缩短、征缴新系统运行不稳定等因素，认真开展好征缴工作动员、宣传、培训、督导等工作，顺利完成了征缴任务，并在全市排名位次上赶超了怀远、固镇两县。
2、抓重点，确保特殊人群及脱贫非低保人员全部参保。2023年城乡居民医保征缴继续落实困难人员参加城乡居民个人缴费补贴政策，通过城乡医疗救助基金给予资助，对特困供养人员320元全额补贴，计3974人、资助金额127。168万元，对低保人口给予280元补贴，计22532人、资助金额630。9万元，监测人口、重点优抚、重度残疾等其他困难群体资助23923人，资助金额899。9万元。经多部门数据比对和核查，我县特困、低保、监测等特殊人群及脱贫人口参保率达到100%。
3、建机制，确保参保群众及时准确享受待遇。由于今年省级层面进行了医保待遇系统升级改造，新的系统运行还存在许多待完善的地方，因此，我县积极建立了覆盖县、乡镇、村相关医保经办人员参与的微信群，针对有的参保群众无法正常就医报销等问题在群里反馈，县医保中心第一时间给予解决，县级层面无法解决的问题上报市医保中心和系统工程师进行解决，畅通了问题解决渠道，确保参保群众就医顺畅，报销便利。
（二）开展医保基金监管集中宣传月活动
1、网络媒体线上宣传。4月8日，在《安徽日报》党媒云上发布开展基金宣传月信息《XX县医保局开展医保基金监管集中宣传》，4月12日省医疗保障局、市医疗保障局官网转发。4月8日，XX县政府网站发布集中宣传月信息《县医保局“疫”道共织防控线》。4月11日在《XX发布》公众号发布《织密基金监管网共筑医保防护线》宣传片。通过联通公司定点推送打击欺诈骗保广告12万条。通过手机彩铃宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》等。
2、医药机构定向宣传。医保中心、定点医院利用大屏幕、滚动字幕屏每天播放“织密基金安全网共筑医保防护线”医保基金监管宣传片、集中宣传活动月标语等形式进行宣传，制作宣传展板30余块、宣传条幅100余条，营造全社会共同打击欺诈骗保的氛围。结合疫情防控执勤，印制宣传袋1万余只、宣传彩页2万余份发放到各个疫情防控卡点，做好小区卡口、村口宣传。
3、典型案例集中曝光。通过政府信息公开等渠道，集中曝光近年查处的欺诈骗保典型案例24例。
（三）开展定点医药机构自查自纠工作
1、2023年4月18日下午，XX县医保局召开定点医药机构自查自纠工作会议，会上解读了定点医药机构自查自纠工作方案，要求各定点医药机构成立自查工作领导小组，认真学习落实文件，针对问题清单，逐项对照，开展自查自纠工作，派驻纪检组长凌以强参加了会议。
2、4月25日—29日，我局成立两个督导组，分别由两名副局长带队，分赴32家定点医疗机构进行现场督导。了解各家定点医疗机构工作开展情况，帮助解决工作开展中遇到的问题，并针对各家工作开展情况提出具体要求，确保自查自纠工作按照《方案》中确定的阶段顺利完成，取得实效。
（四）开展医保移动支付应用试点工作
按照先行先试、逐步推开的方式，选择县中医院开展医保移动支付试点。试点定点医疗机构到移动支付清算银行开电子商户，通过系统接口升级改造，将医保经办系统、第三方渠道系统、定点医药机构系统同步接入医保移动支付中心，实现参保人无需到缴费窗口，直接通过医保移动支付中心完成医保基金和个人自费资金线上支付。按照要求，2023年6月底前完成医保移动支付试点工作。
（五）开展2023年医保基金定额预算编制工作
我县在制定基金分配方案时，实行医共体外医疗机构总额控制和医共体内医疗机构按人头总额预付相结合方式。每年根据基金筹资额，按照扣除风险金后，将异地就医、大病保险，意外伤害、县域内医共体外医疗机构总额控制基金切块预留后，剩余基金按照医共体内参保人数总额按季度预拨给医共体牵头医院包干使用，节余留用的原则经县医保委会议研究后确定。下步待县域医共体基金总额预付政策明确后，我局将及时调整落实。同时，为支持、鼓励医疗机构培育特色科室，对新建、新创特色科室在制定基金分配方案，经医院申请，给予适当倾斜。
（六）开展“两病”门诊用药保障工作
1、加大宣传力度。印制“两病”宣传手册2万份、宣传海报260张，下发到辖区各乡镇卫生院和村卫生室，各乡镇卫生院、村卫生室通过发放宣传单、制作宣传展板、播放宣传片等方式扩大两病政策知晓范围，让老百姓“早”知道，“都”知道。切实解决群众“两病”门诊用药保障问题，让广大群众切身感受到“两病”政策真是好。
2、分类提供服务。为了适应农村老年人的要求，行动不方便的老年人可以到村卫生室出具高血压、糖尿病慢性病管理证明，由其子女来代为办理。各乡镇卫生院制作了“两病”门诊就诊卡，医生印制了工作名片，通过电话、微信随时接受患者咨询，同步做好家庭医生服务工作。
3、制定管理流程。部分乡镇卫生院制定了一套切实可行的、符合辖区居民实际情况的高血压、糖尿病管理服务流程，如把高血压、糖尿病日常管理和免费体检相结合，把在中心站健康教育和家庭随访指导（包保责任制）相结合，以定点、定时、电话通知等为主要手段，极大地提高了高血压、糖尿病的管理效率。
（七）开展巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接工作
建立防范因病致贫监测预警机制。聚焦脱贫人口、监测对象及医疗支出较大的一般农户等群体，采取系统监测、信息比对等方法，每月从医保系统对全县大额医疗费用进行监测、比对、筛选，定期对个人医疗支出超出5000元的对象进行筛查并及时将信息传递给乡村振兴局，排除因病返贫致贫隐患，全面掌握监测重点对象医保需求。
（八）积极化解基层信访矛盾，切实帮助群众解决医疗保障方面的问题
以将心比心的态度抓好信访这个送上门来的群众工作，以办就办好的力度做好医疗保障等民生实事，使人民群众获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。上半年，我局受理办结省局局长信箱1件，市长热线139件，市医保局局长信箱3件。接到举报线索1件，均已办结，并及时反馈相关情况。
二、2023年下半年工作计划
（一）持续深化医疗保障制度改革
贯彻落实国家、省、市关于深化医疗保障制度改革的意见，推动改革举措落地。健全重大疾病医疗保险和救助制度。规范待遇保障清单管理，加强职工医保个人账户管理，落实职工医保门诊共济保障制度。巩固扩大基本医保制度覆盖面。组织实施好“重特大疾病医疗保险和救助工程”民生工程，保障参保人员权益。统一相关政策和经办服务流程，逐步提高统筹层次，筑牢医疗保障底线，建立健全多层次医疗保障体系。
（二）加强基金监管能力建设
1、建立专门的基金监管队伍。为加强医保基金监管，确保基金安全有效运行，按照省、市要求，参照蚌埠市的做法（蚌埠市级层面已成立基金监管中心），向县编委书面申请设立县医保基金监管事务中心，承担医疗保障基金稽核、医疗保障基金相关投诉举报受理，依法承担医疗保障行政执法相关工作，提高基金监管专业化水平。
2、保持打击欺诈骗保高压态势。始终把维护基金安全作为首要任务，深入开展以定点医疗机构、医保经办机构和紧密型医共体牵头单位基金专用账户自查自纠为重点的专项治理。加大医保行政部门监督检查力度。组织开展医保基金监管集中宣传活动，主动曝光典型案例，加强舆论引导。
3、健全执法监督机制。建立健全行政执法公示、执法过程记录和归档、重大执法决定法制审核制度。积极推进“双随机、一公开”监管，推动基金监管由协议管理逐步向行政执法过渡。加强监管队伍建设，规范统一基金监管相关标准，提升监管能力和水平。
4、积极开展医保智能监控示范点建设。融合医保信息系统、智能监控系统和DRG付费系统，建立全面网格化监管体系，形成医保智能监管体系与医保基金结算制度。
（三）加强医保服务能力建设
一是加强医保领域党的建设。以党建工作为总揽，以规范权力运行为目标，排查梳理各关键环节及重点岗位潜在的风险点，巩固完善预防腐败的长效工作机制。二是优化医保经办服务。落实“一改、两为、五做到”，持续推进医保系统行风建设和医保领域“放管服”改革，提升服务质量和水平。
1、多渠道多形式开展医保基金监管集中宣传月活动。
根据国家局、省局、市局工作安排，XXX区医疗保障局于今年4月份围绕“织密基金监管网共筑医保防护线”宣传主题，多渠道多形式开展医保基金监管集中宣传月活动。
依托关联机构，做到特定人群医保政策学习全覆盖。一是医保经办队伍宣传全覆盖。区医保局组织全局干部、局属二级机构及乡街村居医保经办人员进行国家局、省、市、局医疗保障基金使用监督管理、举报处理暂行办法等医保法律法规线下学习，切实增强医保系统工作人员法制意识。二是定点医药机构宣传全覆盖。辖区191家两定医药机构按照区局要求组织本单位内部医保医师、医保护士、医保办经办人员认真学习医疗保障基金使用监督管理条例等法律法规，期间，两定机构组织集中学习180余次，参加学习人员965余人。
注重宣传扩面，依托线上线下，全方位无死角宣传。一是线上多媒体宣传。利用系统人员个人朋友圈、抖音等媒体播放医保基金政策宣传视频，宣传医保政策，使广大群众更好地了解医保政策法规。二是线下多渠道宣传。在医保经办窗口、门诊大厅和住院部、定点零售药店及基层卫生服务机构和醒目位置张贴“十严禁”宣传海报195张、打击欺诈骗保宣传标语496条、张贴投诉举报电话191张、滚动播放宣传视频158条、欺诈骗保典型案例84起、制作宣传展板24块，努力营造全社会关心关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，正面引导定点医药机构规范医保服务行为，进一步增强医保服务管理的自觉性和约束；在乡街村居，面向重点对医保基金监管相关法律法规和医保参保、登记、缴费、待遇等政策进行宣传，引导单位和个人强化自身约束管理，增进群众对医保基金监管工作的理解、认同和支持，鼓励群众积极主动参与医保基金监管。期间张贴宣传海报105份，发放宣传折页1200余份，发放医保政策知识问答250余份、悬挂宣传标语横幅97条。
注重政策引领，畅通举报渠道，确保宣传质量高效。畅通举报投诉通道。在各定点医药机构等多种渠道，公开举报投诉热线、举报投诉流程，加强对举报流程的解读，鼓励群众参与到医保基金监管工作中来，调动社会力量积极性，充分发挥社会监督作用。
2、2023年度定点医药机构自查自纠工作。
一是强化组织领导，提高政治站位。我区把维护医保基金安全作为当前医保重点工作的首要任务，切实提高政治站位，进一步统一思想，成立区级医保基金自查自纠工作推进协调小组，由区医保局局长亲自负责，明确具体同志负责相关工作，做到职责明确，分工到人，统筹协调推进自查自纠工作。
二是把准排查重点，落实整改举措。辖区各定点医药机构按照自查自纠工作的总要求及时间节点，坚持问题导向，对照违规问题负面清单，逐条逐项梳理，形成问题清单，切实把问题找准、查深、挖透，确保不走过场、搞形式。对于自查自纠发现的问题，各机构对照问题清单，制定切实有效整改举措，定点医药机构涉及违规使用基金的，督促相关机构做好主动退款工作。
三是突出督导考核，保证自查质量。针对部分定点医疗机构对医保管理不严谨、专业水平不高、使用管理不规范等问题，我区抽调人员组成督导指导小组，到部分定点医疗机构实地开展分析研判工作，加强对部分定点医药机构自查自纠工作的指导，及时掌握自查自纠工作进展情况，确保自查自纠质量，同时，本着复查从严的原则，对于虚报、瞒报或者以走过场等形式应付检查的或者自查自纠后同类问题再次发生的，予以从重从严处理。
四是分类靶向施策，健全长效机制。我区认真梳理自查自纠发现的问题，积极做好信息汇总和统计分析，针对自查自纠中发现的薄弱环节和问题，我区深刻剖析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，把自查自纠工作期间形成的有效措施制度化、常态化，进一步推进诚信医保建设。
自查自纠期间，辖区两定医药机构自查违规使用医保基金53797。1元（暂）。下一步，我区将根据定点医药机构自查自纠情况进行分析汇总，并逐项落实整改，涉及违规金额需要根据区医保局统一安排，将相关违规金额原路退回市医保中心基金账户；同时，将组织人员对定点医药机构自查自纠情况进行抽查复查，以零容忍的态度坚决打击医保领域欺诈骗保行为，确保医保基金安全运行。
3、两病门诊用药保障示范活动。
一是强化组织保障，压实工作责任。成立了以医保、卫健、乡村振兴等部门分管负责同志参与的工作专班，建立部门“两病”用药保障沟通协调机制，相关单位定期召开推进会议，研究部署工作。
二是坚持精准发力，高效整体推动。我局坚持目标导向，强化工作举措，确保“两病”工作落地生根，结合我区实际，出台了实施方案，就申报认定、登记建档、待遇保障、系统录入、用药结算等内容进行系统培训，及时解决基层反映的问题；指导各定点基层医疗机构优先使用国家谈判集中采购中选药品，按照国家最新医保目录择优采购药品，确保“两病”患者在本区定点基层医疗机构均能就近就地取药；按照工作时序多次召开辖区基层定点医药机构主要负责同志及经办人员参加的推进会议，听取基层经办单位两病落实情况，了解工作进展，交流经验做法，总结剖析问题，安排下一步工作，切实提高其经办服务能力。
三是强化政策宣传，营造浓厚氛围。将“两病”政策提炼解读为“明白纸”，运用通俗易懂的宣传语言，分四个方面从不同角度对该政策开展解读，准确宣传“两病”门诊用药保障机制，制作全区城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障政策明白纸130张、宣传展板1块，在基层医保经办机构及村居公示栏进行张贴及摆放，确保参保群众及时、全面了解该项政策，力促政策取得实效；在区政府门户网站、XXX区发布微信公众号对城乡居民“两病”门诊的政策内涵、保障对象、用药范围、待遇标准、基金支付比例、办理流程、认定的定点医疗机构等几方面进行解读，并采用问答形式围绕参保患者群体重点关注的政策规定进一步阐述；通过采用以上宣传手段，切实了提高参保群众对政策的知晓率，引导参保群众积极参与，做到“两病”早筛查、早鉴定、早服药、早预防，确保“两病”患者充分享受政策红利。
四是摸清两病底数，扩大覆盖人群。组织定点基层医疗机构结合卫健部门基本公共卫生服务项目管理系统中高血压糖尿病患者有关数据，对各自辖区内“两病”患者情况
进行摸排比对，对未享受门诊慢特病待遇的参保群众纳入两病用药保障范围，完善建档资料，及时建立台账，确保“两病”全面摸排到位、建档到位，同时积极做好两病门诊用药保障与普通门诊统筹和门诊慢特病保障有机衔接，确保不漏一人，应享尽享。
五是加强调度督导，确保跟踪问效。实行周通报、季调度制度，对排名靠后的单位及时跟踪约谈，抓差补缺，共同提高。同时加大监督管理力度，不定时组织稽核人员对“两病”门诊保障工作落实情况进行督查，结合打击欺诈骗保专项整治，防止出现“两病”确认失真、不合理用药、用药跟踪管理不到位等现象，确保政策执行不走偏，坚决维护医保基金安全。
截至日前，我区高血压登记1630人，结算56人次，支付1029元；糖尿病登记587人，结算15人次，支付990。94元；参保群众广泛受益，进一步减轻了区“两病”患者门诊用药费用负担。下一步，我区将以此为契机，继续加强对“两病”门诊用药保障机制的宣传力度，围绕目前存在的问题和短板，进一步疏通堵点，解决痛点，持续推进“两病”门诊用药保障工作，深入推进各项任务落实，不断提高“两病”患者医疗保障水平。
4、推进医保电子凭证推广应用工作。
一是精准组织、协同推进。制定全区医保电子凭证推广应用工作推进方案，定目标、定任务，定时间节点，建立协调机制，加强各乡街、部门一体化协同推进，全面压实工作责任；成立医保电子凭证推进工作专班，将医保电子凭证推广应用工作纳入各定点医疗机构年度考核，对定点医疗机构实行每周通报、调度制度，进一步压实各医疗机构推广应用医保电子凭证的工作责任。
二是精准宣传、营造氛围。通过“线上线下”双管齐下的方式，确保推广宣传全覆盖。“线上”通过微信朋友圈、抖音等，多途径、全方位地向参保群众开展宣传。“线下”通过政务办事大厅、两定医药机构、乡街便民服务大厅设置展板、张贴海报、播放电子屏等方式，同时将腾讯和支付宝公司印制的医保电子凭证宣传海报、医保电子凭证使用指南等物料和医保电子凭证宣传折页发放给乡街和“两定”医药机构，要求将物料张贴到在醒目位置方便激活和参保群众扫码支付，并要求在人口密集区域进行广泛宣传。
三是精准施策、定向发力。区医保局定期对辖区乡街、村居、定点医药机构开展电子医保凭证推广工作情况开展督导，实地督导各单位的推广工作，帮助解决各单位在推广工作中遇到的困难和问题。并进行现场业务指导，对老人、儿童等人群如何绑定电子医保凭证，设立电子医保凭证亲情帐户进行现场操作，手把手教会基层工作人员操作方法，确保医保电子凭证应用推广工作的顺利进行。下一步，我区将按照市局的统一部署，进一步强化工作措施，加大宣传推广力度，结合医保电子凭证全流程改造等工作，全面推进医保电子凭证的推广和使用工作，让这项便民利民的好举措惠及更多群众。
今年一季度，县医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，认真落实县委县政府和省、市医保局各项决策部署，弘扬伟大建党精神，围绕共同富裕的战略目标，牢牢把握推动医疗保障事业高质量发展这个主题，以“抓作风、强管理、提效能、稳推进、可持续”为总体工作思路，全面推进医疗保障各项重点任务落实见效。
一、工作开展情况
（一）积极推进2023年度城乡居民医保参保缴费。根据省医保局关于延长2023年度城乡居民医保缴费截止期限至3月31日的通知要求，持续做好居民医保参保缴费工作。采取切实有效的措施，加大医保政策宣传力度，提高群众政策知晓率和参保积极性。定期向县委、县政府分管领导汇报参保缴费进展情况，组织各乡镇分片区召开城乡居民基本医疗保险参保缴费推进会，对参保缴费工作进行动员督促和推进落实。局机关干部分组包片指导督促乡镇、街道建立参保台账，收集核实异地参保凭证，摸清参保底数，准确掌握未参保人员名单，精准动员督促缴费参保，不断扩大参保覆盖面。截至目前，全县城乡居民参保缴费289315人，占上年度参保人数的96。38%。
（二）持续推进巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。参保全覆盖方面：加强与统计、乡村振兴、民政等相关部门和各乡镇的沟通协调，准确掌握人口数据信息，认真开展数据核对和信息比对，跟踪核实参保情况，及时督促参保，对在外务工、上学、居住等异地参保人员收集核实异地参保印证资料，确保农村低收入人口全部参保。截至目前，全县脱贫人口139105人，参加本地居民医保124102人、本地职工医保539人，参加异地居民医保4737人、异地职工医保9667人，无法参保60人（死亡41人、参军10人、服刑9人）。边缘人口1951人，参加本地居民医保1836人、本地职工医保7人，参加异地居民医保58人、异地职工医保49人，无法参保1人（参军）。突发严重困难户39人，参加本地居民医保36人，参加异地居民医保1人、异地职工医保2人。农村低保、特困、孤儿等困难群体17716人，参加本地居民医保17279人、本地职工医保21人，参加异地居民医保256人、异地职工医保157人，无法参保3人（参军1人、服刑1人、死亡1人）。资助全落实方面：对城乡特困人员、孤儿按每人320元标准进行全额资助代缴；对农村一、二类低保对象按每人220元标准，农村三、四类低保对象按每人160元标准，乡村振兴部门认定的易返贫致贫人口和脱贫人口按每人100元标准进行定额资助参保，在核实其参保缴费后及时落实参保资助政策。目前，共为147283名困难群众落实参保资助资金1703。33万元，其中脱贫人口125738人、1257。38万元，城乡特困人员、孤儿和低保对象等低收入人口21545人、445。95万元。待遇全享受方面：认真落实住院报销政策，实现困难群众住院报销基本医保、大病保险、医疗救助全覆盖。1—3月，全县脱贫人口住院6562人次，发生总费用3253。74万元，政策范围内医疗费用2743。13万元，基本医疗保险报销1590。09万元、大病保险报销72。73万元、医疗救助640。99万元，三重保障后脱贫人口住院政策范围内报销比达83。98%；农村低收入人口（特困、孤儿、城乡低保等）住院2548人次，发生总费用1299。16万元，政策范围内医疗费用1112。99万元，基本医疗保险报销674。65万元、大病保险报销56。64万元、医疗救助295。41万元，三重保障后农村低收入人口住院政策范围内报销比达92。25%。全县4家县级医疗机构和23家乡镇卫生院全部执行“先诊疗后付费”和“一站式”即时结算服务，308家村卫生室全部接通HIS接口，能够正常开展门诊即时结算报销业务。防返贫监测和帮扶方面：实时掌握脱贫人口、边缘人口和其他特殊困难群体家庭人口患病住院费用报销情况，每月定期对重点监测人口住院自付费用进行统计，对按政策报销后自付费用高于6000元的脱贫人口和边缘户患者、自付费用高于10000元的一般农户家庭患者，及时反馈各乡镇，并推送到民政和乡村振兴部门，对符合救助条件的给予临时救助，确保不发生因病致贫或返贫现象。1—3月，共向各乡镇和民政、乡村振兴局反馈、推送按三重保障政策报销后自付费用高于6000元的脱贫人口、易返贫致贫人口患者275人次，自付费用高于10000元的一般农户家庭患者348人次，并积极协调予以救助，防范化解因病致贫返贫风险。
（三）不断强化基金监管，全力维护医保基金安全稳定运行。不断提升基金监管能力和水平，健全完善以日常巡查、专项督查、重点检查、专家审查等为主的监督检查常态化机制，综合运用人工审核、数据对比分析等手段，切实加强医保基金监督管理。结合日常检查和省医保局飞行检查发现的问题、审计反馈问题等，加大对定点医药机构违约违规报销医保基金问题的查处力度。建立健全部门协同配合的综合监管机制，与公安、卫健、市场监管等相关部门召开联席会议，持续开展打击欺诈骗保专项行动，形成监管合力，保持高压态势，严厉打击骗取或套取医保基金的行为。按规定开展基金监督检查和处罚，对全县范围内的28家定点医疗机构、59家零售药店（诊所）进行了常态化、全覆盖监督检查，对发现的违约违规问题线索进行了调查处理，形成强大震慑，确保医保基金安全稳定高效运行。
（四）推进医保支付方式改革和药品、医用耗材集中带量采购政策落实。严格落实《武威市DIP支付方式改革三年行动实施方案》部署，县医院在全市率先实行DIP实际付费，县中医院和绿洲医院完成模拟运行，即将实现DIP实际付费，各乡镇卫生院认真学习DIP付费相关政策和知识，提前着手准备DIP付费改革，切实提高医疗服务质量和医保基金使用效率。认真落实国家组织药品和医用耗材集中带量采购政策，不断健全集中带量采购工作机制，加大政策解读和宣传力度，持续推动招标中选药品和高值医用耗材集中带量采购工作，推进药品和医用耗材集中带量采购常态化，推动优质低价药品进入乡镇卫生院和村卫生室，为群众提供更多质优价廉的药品和医用耗材。
（五）加强医保服务标准化和信息化建设，提升医保经办服务能力和水平。进一步简化经办服务流程，完善公布34项医保经办事项清单及办事指南，确保办事群众“最多跑一次”。加强医保信息化建设，甘肃省医疗保障信息平台上线运行，实现了多种业务在线办理，做到了“数据多跑路，群众少跑腿”。简化异地就医备案手续，完善电话、网络等备案方式，推进门诊费用省内异地直接结算，强化异地就医结算管理，有效解决群众异地就医垫资、跑腿等问题，最大程度方便群众就医购药。大力推广医保电子凭证，实现参保信息登记、医保关系转移接续、异地就医备案结算等公共服务网上办理。
二、存在的问题及下一步工作计划
半年来，我县医疗保障工作虽然取得了一定成效，但也还存在一些问题和不足：一是参保缴费还有差距。部分城乡居民未缴费参保，有些乡镇异地参保凭证未按规范收集齐全。二是药品耗材带量采购进度缓慢。各定点医疗机构药品和医用耗材带量采购存在报量不准确、任务完不成、回款不及时等问题。三是基金监管压力仍然较大。部分定点医疗机构还存在低指征入院、过度医疗、虚计诊疗项目、违规收费等违约违规行为，医保基金监管面临的形势依然比较严峻。四是经办服务还有堵点痛点。还存在经办人员政策不熟悉、服务态度生硬、电话接听不及时等问题。
下一步，我局将进一步落实工作责任，全面做好医疗保障各项工作。一是持续巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果。全面落实“四个不摘”总体要求和“参保全覆盖、资助全落实、待遇全享受、‘一站式’结报”4项硬任务，确保政策落实“不落一人、不差一户”。健全完善和落实防返贫监测和帮扶机制，坚决防止发生因病致贫返贫现象。二是强化医保政策宣传培训。不断创新宣传方式方法，采取切实有效的宣传手段加强医保政策宣传教育，提高群众政策知晓率和满意度。三是全面落实待遇享受政策。按照政策规定为参保群众落实医疗保障待遇，切实维护群众健康权益。四是不断加强医保基金监管。切实提升监管能力和水平，严厉打击欺诈骗保行为，全力守护人民群众的“看病钱”和“救命钱”。五是持续深化医保支付方式改革。全面推进DIP付费改革，争取年内70%以上的定点医疗机构实行DIP付费，到2023年底实现县内定点医疗机构DIP付费方式全覆盖。六是推进药品集中带量采购。认真组织落实药品和医用耗材集中带量采购，推进带量采购常态化，大幅降低药品和医用耗材价格。七是提升医保经办服务能力。按照“放管服”改革要求，突出“减材料、减流程、减时限”，精简办事材料，优化服务流程。推进医保经办服务窗口标准化建设，深入实施“好差评”制度，促进医保服务质量和群众满意度持续提升。
20XX年，市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记“七一”重要讲话精神、对广东系列重要讲话重要指示批示精神，认真贯彻落实省委、清远市委和XXX市委的决策部署，坚持保基本、可持续、全覆盖原则，坚定不移贯彻新发展理念，强化创新思维，提高效率意识，持续深化医疗保障重点领域改革，较好的完成了年度各项工作任务。现将一年来的工作总结如下：
一、20XX年工作开展情况
（一）全面加强党的建设。一是认真开展党史学习教育。20XX年组织党史集中学习36次，开展传承“红色基因”，筑牢“红色初心”活动9次，组织党员干部开展“跟着电影学党史”活动8次，唱红歌活动7次，开展“自学周”活动23次。开展学考活动1次、知识竞赛1次。顺利完成“我为群众办实事”实践活动重点民生项目2项，微实事6项。推动党史学习教育取得扎实成效。二是认真落实“三会一课”、主题党日活动制度。20XX年组织集中理论学习46次，上专题党课5次，开展主题党日活动13次，提高了党员干部政治理论水平，增加了局机关党支部活力和凝聚力。三是认真落实党风廉政建设责任制。20XX年，召开廉政教育专题学习会10次，“面对面”开展“集中+单独”形式的节前廉政谈话、任前谈话、日常谈话22次，接受谈话75人次，党员干部职工的廉洁自律意识不断提高。四是认真履行意识形态主体责任。及时合理处置涉及医保领域的舆情、信访及群众的诉求，并注重人文关怀和心理疏导，使意识形态的宣传教育做到入情入理、潜移默化，确保问题化解在基层一线。五是认真落实巡察整改工作。认真对照巡察办20XX年6月巡察反馈指出的问题，围绕责任落实、问题清零、主要措施、整改成效及问题不足等方面深入开展自查，持续巩固医保局巡察整改成果。
（二）努力推动乡村振兴。20XX年以来，救助城乡困难群众14。85万人次，发放医疗救助资金4000多万元，资助全市建档立卡贫困人口41733人参加20XX年度城乡居民医疗保险，城乡困难群众病有所医得到有效保证，有效防止了困难群众“因病致贫”“因病返贫”。
（三）持续深化医疗保障改革。一是认真落实“放管服”改革措施，全市34家定点医疗机构已上线省内、跨省联网结算平台。成为清远市辖区内首个实现全部医疗机构接入异地结算平台的县级行政区。二是在定点医疗机构按病种分值结算办法的基础上，按照“总额控制、结余留用、合理超支分担”的原则进一步完善了我市医保基金支付方式，确保医保基金安全运行和良性发展奠定了坚实基础。三是认真落实国家关于推进“4+7”药品和医用耗材集中采购工作，全市各定点医疗机构落实药品采购和4+7扩围任务413个品规；落实人工关节、冠脉支架等多个高值医用耗材的集中采购。四是国家医保信息平台于今年3月在我市顺利上线，为在我市看病就医的参保人提供了便捷高效的医保服务。
（四）着力维护医保基金安全。一是开展《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传活动13场，发放宣传资料68000多份、宣传海报3。5万多张、宣传小礼品1。7万多份，营造了人人参与维护基金安全的浓厚氛围。二是对定点医疗机构开展了专项治理“回头看”工作。实施行政处罚3宗，予以处罚26万余元，追回医保基金74万余元。敦促医疗机构退回违规使用的医保基金447万余元。
（五）认真做好疫情救治保障工作。严格按照国家医保局“两个确保”和省医保局“五个全面”的精神，全面保障我市的新冠肺炎患者医疗费用，统筹协调医保资金，落实疫苗及接种费用，全力做好疫情防控救治保障工作。
（六）努力推动基本医疗保险扩面提标。20XX年，完成基本医疗保险总参保人数为108。2万，超额完成清远下达的任务。于9月26日召开动员大会，对2023年度城乡居民医疗保险费征收工作进行动员部署，目前全市的征收工作高效有序推进中。
二、存在问题
20XX年度，我市医疗保障工作虽然取得了一定成绩，但面对新形势新任务新要求，仍然存在一些问题和不足。
（一）深化经办机构的改革不到位。受客观因素影响，医保部门至今未能实现对具体经办业务的承接，经办业务目前仍然委托社保部门开展，导致医保业务链条总体上处于分割状态，没有形成统一高效的管理体制。
（二）执法队伍人手不足问题突出。XXX辖24个镇（街），有医药定点机构近700家，监管对象众多，监管任务繁重。但市医疗保障部门只有行编人员8名，执法人员不足与监管任务繁重的矛盾突出。尤其是《医疗保障基金使用监督管理条例》自20XX年5月1日施行后，对监管工作的要求必然更加高更加严，以市医疗保障部门现有的工作队伍力量，显然难以保证有效监管。
（三）医保征缴扩面空间有限。受个人缴费金额逐年增高及新冠肺炎疫情防控特殊政策等因素影响，部分家庭出现家庭成员选择性参保的现象，基本医疗保险征缴扩面工作面临较大压力，可拓展空间有限，筹资机制有待进一步完善。
三、下一步工作计划
20XX年是“十四五”规划开局之年，是开启全面建设社会主义现代化国家新征程的第一年，也是我市医疗保障事业发展取得显著成效的一年，这些成绩的取得，得益于市委、市政府领导靠前指挥、部署有力，得益于清远市医疗保障局的科学指导、大力支持，得益于医疗保障局全局干部职工的团结奋战、精准实施，得益于各镇（街）政府、各有关部门、各定点医疗机构和广大市民大力支持、积极配合。2023年我局将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，按照上级部门关于医疗保障工作的决策部署，立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，构建新发展格局，坚持以人民为中心的发展思想，深化医疗保障制度改革，努力推动医疗保障事业高质量发展，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。
2023年重点做好以下几方面工作：
（一）抓好医保扩面征缴工作。坚持全覆盖，实施全民参保计划，主动向群众做好参保宣传工作，加快推进扩面征缴工作，做到应保尽保，进一步扩大医疗保障覆盖面。
（二）推进医疗保险省级统筹、城乡一体化。全面落实省、清远市关于推进医疗保险省级统筹、城乡一体化的决策部署，按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，建立城乡一体化医疗保险制度，增进民生福祉，推动XXX市经济社会协调发展。
（三）持续深化医疗保障制度改革。统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，着力保障人民群众基本医疗保障需求，增强医疗保障服务供给能力，实现医保发展目标，保障医保的良性运行。
（四）推进药品和医用耗材集团采购。坚持以人民健康为中心，充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧结构性改革中的引领作用，按照省和清远市的部署，通过完善采购模式、推进政策协同、强化采购行为监管，构建竞争充分、价格合理、规范有序的供应保障体系。
（五）加强医保基金监督管理。一是健全制度机制、畅通举报渠道、配齐配强执法力量、创新执法方式、强化监督检查，在制度框架内加强基金监管，对违法违规行为及时移交有关机关，努力营造举报有奖励、违规必惩处的良好社会氛围，持续保持打击违法违规套取医保基金行为的高压震慑态势；二是建立问题线索移交机制，加强与市场监督管理、公安、纪检监察等相关部门的协调沟通，形成部门联合打击欺诈骗保行为的工作合力，对涉及公立医疗机构和公职人员涉嫌欺诈骗取医保基金的问题线索，及时移交同级纪检监察机关；三是通过“以案说法”的方式，重点加强对医保基金监管人员、医疗机构管理人员、医务人员的教育、管理和监督，及时提醒纠正苗头性、倾向性问题。
（六）推进医保公共服务标准化信息化建设。一是按照国家、省和清远市关于医保公共服务标准化信息化建设部署，提升医保公共服务的公平性、便捷性，进一步适应流动人口的参保信息查询、医保关系转移接续、异地就医等医保服务需求，让百姓少跑腿，让数据多跑路。二是继续做好医保信息业务编码工作，实现医保业务之间的数据贯通，实现全国共用一个标准、共享一个数据池。