委托人： ，性别： ，民族： ，身份证号码： ，联系电话： 。
受托人： ，性别： ，民族： ，身份证号码： ，联系电话： 。
委托代理事项：
1、代为单独或几种股权提议召开临时股东会议;
2、代为单独或集中股权行使股东提案权，提议选举或罢免董事、监事及其他议案;
3、代为参加股东大会，行使股东质询权和建议权;
4、代为行使表决权，对股东大会每一审议和表决事项代为投票;
5、其他与召开股东大会有关的事项。
委托期限：
委托权限： 特别授权 。
特别说明：本委托无转委托权。
委托人： (按手印) 受托人： (按手印)
日期： 日期：