甲方：______________
乙方：______________
乙方___年___月___日到甲方工作，乙方与___年___月___日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现已康复出院。
本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方一事，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国工伤保险条例》及___省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：
第一条 双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明。
第二条 甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币_________元;____元已于___年___月___日给付，剩余款项在____年度分三次给付。
第三条 乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜。
第四条 本协议生效后，双方解除劳动关系。
第五条 本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利。
第六条 乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利。
第七条 乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利。
第八条 本协议一式_____份，双方各持_____份。
第九条 本协议自双方签字或盖章之日起生效。
甲方：_____________ 乙方：_____________
_____年____月____日 _____年____月____日